超声、常规乳腺X 线摄影及MRI 动态增强对乳腺BI-RADS 3～5类钙化性病变的诊断价值

潘嘉敏，黄惠，程美清，全显跃，梁文

1南方医科大学珠江医院影像科，广东广州 510280；2中山大学附属第一医院超声医学科，广东广州510080

乳腺癌的发病率与死亡率在女性恶性肿瘤中排第1位［1］，乳腺钙化是早期诊断乳腺良恶性病变的指标之一，它们在这两类病变的大小和分布不同［2］。依照美国放射学提出的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS），BI-RADS分为0～6类［3］；而BI-RADS 3～5类的乳腺病灶恶性率在2%～98%［4］，良恶性较难明确定性，因此对这一类的乳腺钙化性病灶早期诊断可以避免不必要的穿刺及过度治疗。目前临床常用的乳腺癌影像学检查方法包括常规乳腺X 线摄影（MG）、常规超声、MRI 等［5］。MG虽对钙化的检测具有独特优势，但是它的特异性很低，为10%～60%［6］，尤其当恶性肿块不能在X线上表现为恶性钙化时，难以对肿块定性［7］。常规超声对于评估肿瘤的形态和钙化非常有用，但是存在检测肿瘤微血管血流情况的低敏感性［8］。动态增强磁共振（DCE-MRI）可以通过增强扫描信号反映钙化性肿瘤的周边微血管情况，有研究提示它对乳腺钙化性病变敏感性与特异性均>90%［9-11］。针对微钙化病灶，有部分研究表明与MG相比，MRI 对于BI-RADS 4 类病变的阳性预测值为80%～93%，然而对BI-RADS 3类和5类却没有很明显的优势［6,12-14］。目前少有相关文献探讨多种影像学方法对乳腺BI-RADS3～5类钙化性病变的研究。因此，本研究旨在通过比较MG、超声和DCE-MRI对此类病变的诊断价值，探讨DCE-MRI技术在其鉴别诊断的临床价值，提高病变检出率。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2019年2月在我院同时行常规超声、乳腺X 线摄影和DCE-MRI 检查的乳腺BIRADS 3～5类含钙化患者82例作为研究对象。患者均为女性，年龄26～73岁（46.70±10.92岁）；共检出85个病灶，病灶最大径0.5～12 cm（2.871±2.172 cm）。纳入标准：经临床检查或超声、常规乳腺X线摄影怀疑有乳腺异常病变；病灶在常规超声诊断为BI-RADS 3～5类，同时可在1～2周内完成乳腺DCE-MRI和常规乳腺X线摄影检查；所选病灶含有的钙化均经钼靶证实并且是原发初治；最终诊断经病理证实。排除标准：妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女；既往治疗或介入诊断为BI-RADS 6类；不能配合检查的严重疾病患者。所有病灶均经手术病理或穿刺证实。本研究已通过医学伦理审查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用iU22（Philips Medical Systems,Bothell,WA,USA）的12-5-MHz线性探头进行乳腺2D成像。

1.2.2 常规乳腺X线摄影检查 采用全数字化乳腺X光机（Giotto Image;IMS,Bologna,Italy）常规进行双侧乳腺轴位及侧斜位摄影。

1.2.3 DCE-MRI 检查 采用3.0 T（Siemens,Munich,Germany）乳腺专用16 通MRI 进行扫描，患者呈俯卧位。动态增强扫描先行常规扫描，一般采用自旋回波序列（SE）T1W1和快速自旋回波序列（FSE）T2W1，再结合脂肪抑制技术做矢状面和横断面成像；然后使用高压注射器静脉团注Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），连续增强扫描8个时相。扫描频率为1 min/次，连续扫描9 min，在注射对比剂后使用生理盐水进行冲管。将所有的影像均传输到工作站中，数据测量、处理采用工作站中的后处理软件进行分析。

1.3 图像分析与处理

所有影像学结果均由2名具有8年以上超声与放射诊断学经验的医师采取双盲法阅读，当存在争议时由第3名具有更高年资（16年）的副高级医师讨论达成共识，根据第五版BI-RADS［15］对病灶进行分级（3、4A、4B、4C及5类）。BI-RADS4B以上可诊断为可疑恶性或恶性病变，每个影像诊断结果均与病理结果对照。BI-RADS 4A及以上推荐活检［16］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，采用McNemar检验评估超声、MG和DCE-MCE对乳腺BIRADS 3～5类钙化性病变的诊断价值；另外，根据超声和MG分类是否一致分为2组，评估并比较两组3种方法的诊断符合率。通过Z检验评估总体组与不一致组3种方法的AUROCs。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺BI-RADS3～5类钙化性病变的病理诊断及钙化分布特点

病理诊断85例病灶，恶性病变45例，包括浸润性导管癌37例，原位癌7例，浸润性小叶癌1例，导管内乳头状癌1例；良性病变40例，包括乳腺纤维囊性乳腺病23例，纤维腺瘤7例，导管内乳头状瘤5例，慢性炎症3例，异物肉芽肿1例，乳头浸润性汗管瘤样腺瘤1例。良性病灶中18例含有微钙化，22例含有粗大钙化；恶性病灶中38例含有微钙化，7例含有粗大钙化，钙化的直径对良恶性病变鉴别差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 MG、超声和DCE-MRI对乳腺BI-RADS3-5类钙化性病变的诊断效能

MG和超声诊断乳腺良性病灶均为39例，恶性病灶均为46例；DCE-MRI诊断乳腺良性疾病38例，恶性病变47例，诊断准确率分别为77.6%（66/85）、80.0%（68/85）及90.6%（77/85），三者比较差异有统计学意义（P<0.05，表1、图1）。MG和超声的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为80.0%vs82.2%、75.0%vs77.5%、78.3%vs80.4%、77.0%vs79.5%，而DCE-MRI的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.3%、87.5%、89.4%及92.1%。由此可见DCE-MRI在乳腺BI-RADS 3～5类钙化性病变有良好的诊断效能。根据超声和MG BI-RADS评估将病灶分为一致组和不一致组，MG和超声的AUC在总体组和不一致组分别为0.821、0.565和0.872、0.649，而DCE-MRI对应值分别为0.956和0.948，明显优于MG和超声（P<0.05，表2、图2～3）。

2.3 MG、超声和DCE-MRI在乳腺肿瘤分级3～5类钙化性病变的诊断符合情况

MG和超声在诊断乳腺肿瘤分级3～5类中的诊断符合率分别为3类78.6%vs94.4%、4A类72.7%vs66.7%、4B 类57.1%vs61.1%、4C 类80.0%vs81.8%及5 类88.9%vs100.0%，而DCE-MRI为3类100%、4A类84.2%、4B类62.5%、4C类83.3%及5类97.0%，显示DCE-MRI在诊断4A类和4B类明显优于MG和超声（表3）。

2.4 MG与超声诊断一致与不一致时在乳腺BI-RADS 3～5类良、恶性病变的分布情况

40个良性病变在一致组中25个病灶被超声和MG正确诊断为BI-RADS≤4A 类，4 个病灶误诊为BIRADS≥4B类；在不一致组中6个病灶被超声正確诊断为BI-RADS≤4A类，而MG误诊升级为BI-RADS≥4B类；5个病灶被MG正確诊断为BI-RADS≤4A类，而超声误诊升级为BI-RADS≥4B类。45个恶性病变在一致组中33个病灶被超声和MG正确诊断为BI-RADS≥4B类，5个病灶误诊为BI-RADS≤4A类；在不一致组中4个病灶被超声正確诊断为BI-RADS≥4B类，而MG漏诊降级为BI-RADS≤4A类；3个病灶被MG正確诊断为BIRADS≥4B，而超声漏诊降级为BI-RADS≤4A类（表4）。

表1 三种检查方法对乳腺BI-RADS 3～5类钙化性病变的诊断情况Tab.1 Diagnosis of breast lesions with calcification categorized 3-5 by three methods

3 讨论

图1 乳腺导管内原位癌在MG、超声和MRI的影像学表现Fig.1 Imaging of breast intraductal carcinoma in suit by MG、US and MRI

表2 三种乳腺影像学检查方法的诊断效能Tab.2 Diagnostic performance of the three modalities in differentiation of benign and malignant breast lesions with calcification

MG通过观察乳腺病变及正常乳腺之间的密度差异，分析钙化灶的分布状况和形态，对绝大多数钙化灶的良恶性诊断具有较高的敏感度。国内有研究证实90%乳腺导管原位癌患者通过MG检测出微钙化而作出合理诊断［17］。本研究MG的敏感度仅为80%，较超声和MRI低，可能与我们研究对象是中国女性有关，她们大多具有致密的乳腺组织，且大部分低于绝经期年龄。而乳腺的致密性、重叠组织遮挡以及位于乳腺边缘的病灶而导致MG的误诊或漏诊［7,18］。

超声通过研究乳腺病灶的形态、大小、边界、回声、钙化等方面判断乳腺病变特征很有价值［19］。超声也能够检查大部分的微钙化（最大直径为1 mm），而这往往是早期乳腺癌的重要特征之一［20］。本研究中将近一半的良性病变存在微钙化，表明微钙化存在于良恶性病变当中。但是超声检查会由于腺体内或腺体后区域脂肪内细条状韧带或筋膜的横断面所造成的假象存在假性钙化［21］；并且容易受低速血流或者患者的呼吸、心跳影响，从而对微小血管的检测较低［22］。因此，超声诊断乳腺钙化性病变的能力是有限的。

图2 三种乳腺影像检查方法的总体ROCFig.2 Overall ROC of the three modalities.

图3 当超声和MG不一致时，三种乳腺影像学检查方法的ROCFig.3 ROC of the three modalities in the inconsistent group.

表3 三种检查方法的BI-RADS分类与病理结果对照Tab.3 Comparison of scores of the three modalities with pathology results

表4 乳腺BI-RADS3～5类良恶性病变分别在超声和MG一致组与不一致组的分布Tab.4 Distribution of consistent and inconsistent results of mammography and conventional US in benign and malignant categories

DCE-MRI具有更高的软组织分辨力，钙化灶为肿瘤组织的产物，肿瘤细胞生长较为迅速，且单纯的细胞周围组织难以维持其生长所需营养，致使周围血管增生［23］；肿瘤组织早期血管生成所导致的血流变化，能够通过MRI增强扫描信号反映出来［24］。一般大多乳腺良性肿瘤呈渐进性强化，信号-时间强化曲线呈上升型；而大多数乳腺恶性肿瘤信号-强化曲线呈流出型或平台型［25］。本研究中，DCE-MRI的AUC明显高于MG和超声，在不一致组中更明显（P<0.05）。MG和超声的敏感性和准确率为80.0%vs77.6%和82.2%vs80.0%，而DCE-MRI对应值为93.3%vs90.6%，提示DCE-MRI诊断乳腺BI-RADS 3～5类钙化性病变不仅提高了准确性并且具有相当高的敏感性。研究［9,13,26］表明DCE-MRI对乳腺钙化病变具有相当好的诊断效能，此与我们的研究结果相符。DCE-MRI对乳腺癌的检测很敏感，阳性预测值为89%～99%，特异性为47%～97%［27］，与本研究相符。此外，MG和超声的诊断符合率在一致组中为58/67，表明它们有相对较好的诊断效能。但是当在不一致组时，MG和超声的诊断符合率仅为8/18和10/18，诊断效果一般。DCE-MRI在一致组和不一致组的诊断符合率分别为61/67和16/18，显示其在两组中表现出相当稳定的诊断效能。在不一致组中，当超声≥4B类时，DCE-MRI对其中4个病灶进行降级，病理诊断证实为良性病灶；当超声≤4A类时，DCE-MRI对其中2个病灶进行升级，病理诊断证实为恶性病灶。这些结果强调DCE-MRI降低超声的假阳性率，并在MG和超声结果不一致时减少它们的误诊率，避免不必要的活检。乳腺肿瘤的分级很重要，恶性降级为良性可以避免不必要的穿刺活检，良性升级为恶性则可以避免患者错过最佳的治疗时机，本研究使BI-RADS分类更精确。

然而，我们发现对于炎性病变的诊断很难明确。本研究的3例炎性病变及1例异物肉芽肿被DCE-MRI误诊为恶性病变。炎症扩散至临近小叶周围和小叶间病变及中央灶坏死，在MRI上呈现扩大范围的强化及灌注缺损而出现过度诊断［28］。另外1例误诊病例为乳头浸润汗管样腺瘤，是一种极为罕见的良性肿瘤，通常表现为乳晕下高密度肿块，与B超的恶性肿瘤极为相似［29］。它在MRI上表现出边缘不整，形态不规则，大范围强化，呈流出型。另外，3例恶性病变漏诊，分别为原位癌2例，浸润性导管癌1例。低级别的恶性肿瘤正常生长依赖于周围正常的毛细血管而不形成畸形的新生血管［30］，畸形新生血管的缺乏可导致漏诊。

本研究仍然存在一些不足：本研究是回顾性单中心研究，由于时间的耗费及高成本，不是所有的患者都愿意同时接受3种检查方法，因此入选的病例数偏少；其次，由于时间跨度较大，早期病例没有进行超声造影检查，造成超声造影病例数较少，因此这些病例没有进行MRI与超声造影的比较；没有进一步分析不同乳腺病变在MRI上的强化特征与钙化的形态、分布的关联。

综上所述，当常规乳腺X线摄影和超声不能够明确肿块性质时，DCE-MRI是一种强有力的补充检查手段，明显优于超声和MG。它通过重新评估不一致的肿块，提高对早期乳腺病变的诊断效果，减少更多可治愈乳腺癌的误诊和不必要的活检；乳腺小病灶的检出、鉴别良恶性病变、明确手术范围及评估肿瘤治疗、预后等方面具有更高的应用价值和更广阔的应用前景。