不明原因下消化道出血的血管造影及介入治疗的临床应用

窦浩生 王艳红 李军伟 王德刚 陈瑞民 白彬

摘要：目的 探讨不明原因下消化道出血的血管造影的应用价值及介入治疗效果。方法 对31例不明原因下消化道出血患者行动脉造影，发现出血阳性征象并给予超选择动脉插管行明胶海绵颗粒或/和微钢圈进行栓塞治疗或药物灌注治疗，留置导管或导丝行外科手术治疗。结果 发现出血阳性征象者22例，出血的阳性征象为造影剂外溢，出血的间接征象主要是：血管不规则增粗、迂曲、走形紊乱失去正常结构 ;静脉提前显影 ;肿瘤染色等。超选择性栓塞治疗15例，行垂体后叶素持续灌注7例。初次栓塞成功止血13例，初次止血成功率59.1%。转至外科手术7例。结论 不明原因下消化道出血，尽早进行血管造影检查，发现病灶，提高阳性准确率，同时进行及时的介入治疗或外科手术，大大提高抢救治疗成功率，挽救患者的生命。

关键词：血管造影;介入治疗;不明原因下消化道出血

【中图分类号】R333 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-095-01

下消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treize韧带）以下的肠段出血，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血。如胃镜、结

肠镜检查阴性的不明来源的持续或反复发作的下消化道出血被称不明原因下消化道出血。不明原因下消化道出血是临床上常见的急危重症，内科保守治疗有时难以奏效，外科手术探查盲目性和风险性大，有时尚不能找到出血部位。因此，尽早进行血管造影检查及介入治疗，大大提高定位诊断率和抢救治疗成功率。本研究回顾分析我院2017年至2020年31例不明原因下消化道出血的病例，着重探讨不明原因下消化道出血的血管造影的应用价值及介入治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2017年～2020年因不明原因下消化道出血行动脉造影患者31例，其中22例发现出血阳性征象并给予超选择动脉栓塞治疗或药物灌注治疗，5例出血部位留置导管或导丝行外科手术治疗。其中男23例，女8例，年龄21～68岁。临床均有反复黑便，呈间歇性或/和持续性;经胃镜和结肠镜检查未发现明显出血灶或手术探查未发现病变而术后又出血者。

1.2 方法

采用德国西门子公司生产的1000毫安数字血管造影机，应用Seldinger技术穿刺股动脉，选用YaShiro导管或Cobra导管，常规分别选插行腹腔动脉、肠系膜上及下动脉行DSA检查，根据异常血管分支应用微导管进行超选择性插管造影 。必要时还行双侧髂内动脉、骶中动脉造影。仔细分析血管造影图像，依据直接征象和间接征象诊断明确后，将导管超选择性插管至病灶供血动脉或出血动脉后，注入明胶海绵颗粒或/和微钢圈进行栓塞;或采用灌注止血药物治疗，用垂体后叶素0.2u/min，微泵注入持续灌注约20分钟后造影复查。如出血停止，拔管后仍静脉滴注垂体后叶素0.1-0.2u/min，持续1～2天。如出血未停止，立即外科手术治疗。

2 结果

2.1 造影结果

31例患者中发现出血阳性征象者22例，阳性率为71%。出血的阳性征象为造影剂外溢10例，出血的间接征象主要是：血管造影表现为血管不规则增粗、迂曲、走形紊乱失去正常结构6例;静脉提前显影3例;肿瘤染色3例。

2.2 治疗结果

造影阴性患者未行介入治疗。造影发现出血阳性征象的22例患者中，行超选择性栓塞治疗15例，7例行垂体后叶素持续灌注。初次栓塞或药物灌注治疗后24小时内出血停止，随访期内未复发的13例，初次止血成功率59.1%。术中不能有效止血的7例均外科手术，其中5例出血部位留置导管或导丝转至外科手术。

2.3术后并发症

22例患者中，7例造影或介入治疗后出现不同程度的腹痛、腹胀、腹部压痛等腹膜炎表现，1例在随访期内因失血致多器官功能衰竭死亡，2例出现低热，经对症治疗后缓解，无其他并发症发生。

3 讨论

下消化道出血是临床中较为常见的一种消化道出血疾病，发病迅速，多为原因不明确，常规检查手段对其多不能明确诊断，因而也就无法采取针对性的治疗，极易危及患者生命。随着介入放射学的发展，人们想到用介入学的方法解决这一难题，选择性或超选择性动脉血管造影可发现急性、活动性消化道出血的出血部位，从而可以行动脉栓塞或/和局部药物灌注。对于不明原因的下消化道出血，尤其是动脉性出血，选择性血管造影可显示异常血管形态、分布范围等。根据异常血管的供血动脉的来源进行定位和定性诊断，同时进行介入治疗，达到诊断和治疗的双重价值[1]。但由于动脉出血多为非持续性，而且患者在进入血管造影室之前大多经过止血治疗，因此造影时发现直接征象的并不很高。文献报道，当出血速度超过0.5ml/min时，血管造影可显示出血病灶并能准确定位。因此，为提高阳性征象的检出率，在检查中要做到以下几点：（1）术前可注射东莨菪碱20-40mg，以减少胃肠蠕动伪影;（2）曝光时间相对延长，应包括动脉期、实质期、静脉期;（3）对比剂注入总量适当加大，流速应大于血流速度。对比剂尽量使用碘克沙醇等等渗对比剂，以减少对肾脏的损害;（4）对于常规造影未发现明显异常的，可使用微导管超选择插入可疑的动脉内重点检查，必要时可使用心脏造影检查模式实时采集，可动态观察造影图像。

由于小肠和结肠病变栓塞后，侧支循环未建立，易造成节段性肠管缺血坏死等多种严重并发症，所以，对于小肠和下消化道的出血栓塞治疗应持慎重态度[2]。为避免栓塞造成肠坏死，空回肠和结肠出血的栓塞水平应控制在肠终末级动脉弓以上血管，且范围不宜过大。对不宜或不能行血管栓塞治疗的患者可采用靶血管内药物灌注治疗，靶血管灌注治疗的常用血管收缩药物为垂体后叶素，它使小动脉、小静脉的平滑肌收缩而起到止血作用。药物灌注治疗对小血管及低速率的出血有较好的止血效果。对于发现血管粗大，出血量大时，可在应用药物灌注的同时，保留导管或导丝对病变部位进行定位，随即行外科手术切除，则效果更好。

总之，对于不明原因下消化道出血，介入诊疗的临床效果是肯定和安全的。如能掌握恰当的指征，尽早进行选择性的DSA检查，发现出血原因和部位后，根据病情选择及时的介入治疗或外科手术。但应注意尽量超选择靶血管插管并选择合适的栓塞剂及药物，以减少介入治疗严重并发症的发生。

参考文献：

[1]钟立清，孟凡龙，等.微导管技术在急性下消化道出血介入造影和治疗中的应用[J].白求恩医学杂志，2015，13（6）：579-581.

[2]林國成，曹劲松，等.下消化道出血血管造影诊断与介入诊疗[J].蚌埠医学院学报，2018，2（2）：249-251.

作者简介：窦浩生，男，197201，本科学历，学士学位，副主任医师，山东省临朐县人民医院介入医学科，邮箱：13869689661@163.com。

山东省临朐县人民医院 262600