枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗在低体重危重患儿中的应用

李东 孙悦霖 白科 李静 罗业涛

摘要：目的探讨枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗（ContinuouS renal rePlacement theraPy with regional citrate anticoagulation，RCA-CRRT）在救治低体重急性肾损伤患儿的疗效。方法回顾性分析2018年3月至2020年6月于重庆医科大学附属儿童医院重症医学科发生急性肾损伤进行 RCA-CRRT 治疗的12 例体重低于3.5Kg危重患儿临床资料，比较 RCA-CRRT治疗前后尿素氮（Urea Nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、血小板（Platelet，PLT）、体内离子钙（iCa2+I）、体外离子钙（iCa2+E）、总胆红素、乳酸、平均动脉压（Mean Arterial PreSSure，MAP）、血管活性药物评分、部分凝血活酶时间（Activated Partial ThromboPlaStinTime，APTT）、凝血酶原时间（ProthrombinTime，PT）、国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）及患儿预后。结果12 例患儿平均日龄14.25±9.76天，治疗前平均体重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均时间38.05±18.91小时。①RCA-CRRT治疗后患儿BUM和SCr均下降[7.78（4.24，16.71） vS.2.75（1.49，4.49）mmol/L，P=0.001和118.27±72.82 vS 39.42±20.7，P=0.003]，MAP上升（43.75±11.66 vS.59.25±11.86mmHg，P = 0.001）。在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆的7例患儿治疗后PT（P=0.016）和INR（P=0.016）均下降，未输注单采血小板6例患儿治疗后PLT有下降趋势，但无统计学意义（P=0.220）。治疗前后的乳酸（P=0.068）、总胆红素（P= 0.650）差异均无统计学意义。②5/12 例（41.67%）死亡，其中放弃死亡4例。③RCA-CRRT治疗前后12例患儿体内离子钙水平无明显变化，治疗过程中iCa2+I可维持1.0-1.2mmol/L，iCa2+E可维持0.25-0.40mmol/L，未出现严重的电解质紊乱或持续的枸橼酸蓄积现象。结论对于发生急性肾损伤的低体重危重患儿，可采用 RCA进行肾脏替代治疗以改善肾功能、减轻容量负荷和清除炎症介质，RCA-CRRT治疗时需密切监测体内外离子钙水平，并警惕PLT降低。

关键词：枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗;急性肾损伤;低体重

【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-004-02

危重症儿童发生急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的最普遍原因包括脓毒症、肾毒性物质、先天性心脏病、恶性肿瘤、原发性肾病和肾缺血[1]。RCA-CRRT能改善肾功能、便于液体管理、维持内环境和血流动力学稳定、减轻出血等并发症、改善患者预后，是目前抢救AKI危重症患儿的重要治疗手段。一项多中心研究表明，与体重大于10Kg的患儿相比，体重小于10Kg的患儿接受CRRT治疗更加困难，死亡率明显升高[2]。而低体重患儿血管管径细小，建立血管通路困难，且血流动力学易受影响，枸橼酸蓄积风险较大，体内和体外的离子钙水平难以维持稳定，体外管路易堵塞等诸多难题，目前在低体重危重患儿中进行RCA-CRRT治疗仍受到许多限制。本研究通过回顾性收集12例体重低于3.5Kg的患儿进行血液净化治疗前后的临床资料，探讨RCA-CRRT在低体重危重患儿中的应用。

1方法

1.1對于儿科重症病房的患儿，若存在以下情况考虑开始CRRT治疗：液体过剩≥15%;利尿剂治疗无效的少尿;通气需求增加尤其是与容量状况有关时（若条件允许，最好在插管前行CRRT）;需要充足的营养，尤其是当液体限制或电解质异常而影响营养状况时;液体过剩已>10%的患儿，且需要较大容量的药物或血液制品;BUN 80-100mg/dL;危及生命的难治性代谢紊乱，如高钾血症[3]。

1.2儿童AKI诊断标准：48小时内SCr上升≥0.3mg·dL-1（26.5μmol·L-1）;或近7日内SCr增至基线浓度的1.5倍及以上;或尿量≤0.5 mL·kg-1 ·h-1，并持续>6 h[4]。新生儿AKI指SCr>1.5mg·dL-1（133μmol·L-1），或每日增长至少0.2-0.3mg·dL-1（17-27μmol·L-1）。需注意出生时新生儿的SCr常反映母体SCr的水平，正常情况下会逐渐降低[5]。早产儿SCr超出临界值即需警惕AKI：胎龄24-27周SCr>1.6 mg·dL-1;胎龄28-29周SCr>1.1 mg·dL-1;胎龄30-32周SCr>1.6 mg·dL-1[6]。

1.3病例纳入标准：①收入重庆医科大学附属儿童医院重症医学科且入院体重≤3.5Kg予以局部枸橼酸钠抗凝连续性血液透析滤过治疗（ContinuouS hemodiafiltration，CHDF）的患儿;②符合急性肾损伤诊断标准;③符合上述CRRT治疗指征。

1.4RCA-CRRT治疗方法：采用日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产的ACH-10或PlaSauto∑血液净化机、配套管路及0.3 m2滤器。采用ARROW公司生产的5F双腔置管在超声引导下行颈内静脉置管。置换液选用无钙置换液，配置方法为：灭菌注射用水880ml、生理盐水2960ml、10%氯化钾3ml、复合磷酸氢钾3ml、5%葡萄糖160ml、25%硫酸镁2.1ml。采用红细胞悬液、白蛋白等预冲管路和滤器。采取后稀释方式，均使用4%枸橼酸钠抗凝。初调参数：血泵采血的流速（QB）为体重×（3-5）mL·kg-1·min-1，透析液速度为25 mL·kg-1·h-1，置换液的流速35 mL·kg-1·h-1，4%枸橼酸钠泵（Qci，mL·h-1）为（1.2-1.5）*QB（QB单位为mL·min-1），10%葡萄糖酸钙的泵速（Qca，mL·h-1）为0.1*QB（QB单位为mL·min-1），碳酸氢钠泵速（mL·h-1）为（置换液+透析液）/100。血流动力学极不稳定合并毛细血管渗漏综合征的患儿行CHDF过程中，可持续泵入白蛋白以提高胶体渗透压，并维持有效循环容量。CHDF开始后每30分钟至1小时监测血气分析、血电解质，根据结果调整相关参数，直至体内、体外的电解质水平两次达标，后每4-6小时监测1次。CHDF期间电解质维持目标：iCa2+E 0.25-0.35mmol/L，iCa2+I ≥ 1.0mmol/L。枸橼酸蓄积的定义为总钙/体内离子钙（Ca/iCa2+I）≥2.5且出现补钙无法纠正的低钙血症[7]。若出现轻度枸橼酸蓄积，可适当提高透析液和置换液的速度，或降低血泵速度以减少枸橼酸用量，若体外管路凝血堵塞或枸橼酸蓄积进行性加重则予以下机。

1.5回顾性病例资料收集①一般情况：性别、年龄、诊断、CHDF前2-6小时的尿量及CHDF前后的体重;②CHDF 治疗前和治疗后的BUN、SCr、PLT、乳酸、平均动脉压、血管活性药物评分;③CHDF持续时间、总超滤量、CHDF过程中的Ca、iCa2+E、iCa2+I、APTT、PT、INR;④预后：存活、放弃或死亡。

1.6 统计学方法采用SAS9.4进行数据整理和分析。正态分布计量资料采用均数加减标准差描述，枸橼酸钠抗凝连续肾脏替代治疗前后比较采用配对t检验。非正态分布计量资料采用中位数和四分位间距进行描述，治疗前后比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验。计数资料采用率进行描述。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

12 例患儿中男性10例，平均日龄14.25±9.76天，治疗前平均体重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均时间38.05±18.91小时，总超滤量1074.88±787.76mL，5例（41.67%）输注新鲜冰冻血浆，6例（50.00%）输注单采血小板，5例（41.67%）死亡，其中放弃死亡4例。

2.2RCA-CRRT治疗前后临床检查及生化指标比较

RCA-CRRT治疗后，平均动脉压平均上升15.50mmHg，BUN平均下降4.86mmol/L，SCr平均下降78.85mmol/L，差异具有统计学意义，P<0.05。体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙在治疗前后的差异无统计学意义。

2.3RCA-CRRT治疗前后血凝结果及血小板变化情况

7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，治疗后PT和INR平均下降3.3秒和0.3秒，P<0.05。5例患儿在RCA-CRRT治疗过程中输注新鲜冰冻血浆，APTT平均下降91秒，P<0.05。有无输注新鲜冰冻血浆患儿的PT、INR和APTT在RCA-CRRT治疗前后差值上的差异无统计意义，P>0.05。6例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注单采血小板，治疗后PLT有下降趋势，但差异并无统计学意义，P>0.05。

2.4体内钙、体外钙、总钙/体内钙变化情况

RCA-CRRT过程中 12例患儿体外离子钙基本可维持0.25-0.40mmol/L，体内离子钙基本可维持1.0-1.2mmol/L，治疗过未见显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积现象。

3.讨论

本研究12例行RCA-CRRT治疗的危重患儿体重均小于3.5Kg，RCA-CRRT 治疗后患儿 BUN 和 SCr 水平明显下降，MAP显著升高，治疗前后体重、乳酸、血管活性药物评分、总胆红素、总钙无明显变化。在治疗过程中，体外离子钙浓度基本可达到枸橼酸抗凝要求，管路平均使用寿命较满意。体内钙离子可维持1.0-1.2mmol/L，未发生严重的循环系统并发症。治疗过程中无显著的电解质紊乱或持续的严重的枸橼酸蓄积。本研究提示可应用 RCA-CRRT治療低体重的AKI危重患儿，CRRT 治疗能有效清除 BUN 和 SCr，减轻液体过负荷，清除炎性介质，是危重患儿重要的抢救措施。

血液净化使用的滤器能导致 PLT 计数下降[8]。本研究中RCA-CRRT 治疗后患儿的 PLT 计数有下降趋势，但差异并无统计学意义，且治疗过程中未发生严重的出血事件。抗凝方式的改进可能有助于减少 PLT 计数的下降，局部枸橼酸抗凝适用于有高出血风险的患者[9]。对于合并高出血风险的低体重危重患儿行CRRT治疗时 PLT 的消耗应引起足够的重视，治疗过程中应密切随访血常规，注意有无颅内出血等严重并发症，必要时需给予输注血小板。

本研究中7例患儿在RCA-CRRT治疗过程中未输注新鲜冰冻血浆，而治疗后PT和INR有下降趋势，凝血功能较治疗前有所改善。也有研究报道无论采用肝素或是枸橼酸钠抗凝，CRRT治疗前后PT和APTT均有延长，且差异具有统计学意义[10]。本研究中患儿治疗后PT和INR有所好转，考虑原发疾病得到改善所致，尚不能证明RCA-CRRT可以改善凝血功能。

总之，对于发生急性肾损伤的低体重危重患儿，可采用 RCA进行肾脏替代治疗以改善肾功能、减轻容量负荷和清除炎症介质，RCA-CRRT治疗时需密切监测体内外离子钙水平，并警惕PLT降低。

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