利伐沙班和华法林抗凝治疗在非瓣膜病心房颤动患者中的效果分析

何爱荣 薛德刚 韩笑

房颤(atrial fibrillation,AF)是指心房在病理状态下出现快速无序的F波,是严重的心房电活动紊乱［1］,其发病率约为1%～2%［2,3］,在2017年《中国心房颤动患者卒中预防规范》［4］中明确指出,瓣膜病房颤仅限于风湿性心脏病所导致的二尖瓣狭窄、瓣膜置换术后或修复术后所导致的房颤。因此,非瓣膜病房颤在房颤患者中占据绝大多数。房颤患者发生缺血性脑卒中的风险是非房颤的患者的5～7倍［5］。瓣膜病房颤具有明确的抗凝适应证,无需进行栓塞因素风险评分,均需应用华法林抗凝,非瓣膜病房颤患者需根据非瓣膜病房颤卒中风险评分(CHA2DS2-VASc)给予新型口服抗凝药物(NOACs),随着NOACs的问世,华法林在预防房颤动脉栓塞性疾病中的地位明显下降。本文为对比利伐沙班和华法林的抗凝效果,选取90例非瓣膜病房颤患者进行深入研究,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年l2月本院心内科住院及门诊非瓣膜病房颤患者90例,按治疗方法不同分为A组和B组,各45例。A组患者男18例,女12 例；年龄61～82 岁,平均年龄(72.1±4.2)岁。B组患者男17 例,女13 例；年龄62～83 岁,平均年龄(73.0±4.1)岁,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①CHA2DS2-VASc男性评分≥2分,女性评分≥3分且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者；②房颤出血评分系统((HASBLED)评分<3分。排除标准：重度贫血、出血性疾病、凝血功能紊乱、严重肝肾功能不全、合并精神性疾病、沟通障碍及依从性较差者。所有患者既往均未应用抗凝治疗。

1.2 方法 A 组患者采用华法林治疗,华法林钠片(齐鲁制药有限公司,规格：2.5 mg/片)首次使用剂量为3 mg,1 次/d口服；治疗1周后根据INR调整剂量,使INR维持在2.0～3.0。B组患者采用利伐沙班治疗,利伐沙班片(商品名：拜瑞妥,德国 Bayer Schering Pharma AG,分包装企业：拜耳医药保健有限公司,规格：10 mg/片)20 mg,1 次/d口服。两组均治疗并随访6个月。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 不良事情发生情况 包括栓塞事件和出血事件。①栓塞事件发生情况,包括缺血性脑卒中和外周动脉栓塞。②出血事件发生情况,包括严重出血和一般出血。严重出血：出血性脑卒中、颅外大出血、消化道大出血(1次出血量≥400 ml)、大咯血(1次出血量≥300 ml)。一般出血：齿龈渗血、皮肤淤点或淤斑、结膜出血点、血尿、痰中带血或咳血<300 ml、呕血量<400 ml或便血、黑粪［6］。随访期为6个月,当发生严重不良事件,如致命性出血时随时终止。

1.3.2 不良反应发生情况 包括恶心或呕吐、皮疹、胸闷或心悸、失眠。

1.3.3 生化指标 血小板指标正常范围：(100～300)×109L；血小板分布宽度正常范围：15～17 fl；凝血酶原时间正常范围：12～14 s；D-二聚体正常范围：<200 μg/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组栓塞事件发生情况比较 A组和B组缺血性脑卒中及外周动脉栓塞发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组出血事件发生情况比较 B组出血事件发生率明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组不良反应发生情况比较 B组不良反应发生率明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组生化指标比较 入院时,两组血小板、血小板分布宽度、凝血酶原时间及D-二聚体水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h,B组血小板、血小板分布宽度、凝血酶原时间及D-二聚体水平均优于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组栓塞事件发生情况比较［n(%)］

表2 两组出血事件发生情况比较［n(%)］

表4 两组生化指标比较()

表4 两组生化指标比较()

注：与A组治疗72 h比较,aP<0.05

3 讨论

非瓣膜病房颤患者是由于多重交错的波状折返型电波活动所致,这种不稳定电波活动可造成房颤次数超过350次/min,当其心房无法节律性收缩时就会造成舒张期左心房的血流量降低,当血液集中在左心房就会增大局部出血或者脑出血的风险［7］。临床实践表明,脑栓塞是房颤致死、致残的主要原因。相关报导指出,临床中近1/5的脑卒中因房颤所致［8］,有效预防房颤患者发生动脉栓塞性疾病是房颤治疗的重点,具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,华法林和NOACs均可选用。在2012 年,欧洲心脏病学会(duropean society of cardiology,ESC)及在中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)中均明确指出,非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐NOACs［4］。

本文通过对比华法林和利伐沙班两种不同抗凝药物在非瓣膜病房颤患者中的应用,研究结果显示,A组和B组缺血性脑卒中及外周动脉栓塞发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。该结果与李松南等［9］研究结果一致。B组出血事件发生率明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。B组不良反应发生率明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。该结果与相关研究结果［10］相一致。治疗72 h,B组血小板、血小板分布宽度、凝血酶原时间及D-二聚体水平均优于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。该结果与张海峰［11］的研究结果基本一致。

华法林是抗凝治疗中最常用的药物之一,用于非瓣膜病房颤抗凝已逾50年,属于双香豆素类抗凝血药,作用机制主要是通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成而达到抗凝目的。华法林的半衰期长,并且受个体基因多态化的影响,华法林剂量个体差大,需监测INR调整剂量,并且华法林易与药物和食物发生相互作用而影响药效,INR不易稳定,当INR过低时不能发挥其抗凝效果,当INR过高时易发生致命性出血。利伐沙班是非维生素K拮抗剂口服抗凝药,属于NOACs,通过抑制Ⅹa因子而发挥抗凝作用,无需监测凝血,并且很少与食物及药物发生反应,本研究发现应用利伐沙班抗凝在房颤患者预防动脉栓塞性疾病中作用与华法林相一致,但利伐沙班可减少出血风险,安全性明确高于华法林。国外相关研究发现,利伐沙班在预防动脉栓塞性疾病中的疗效明显优于华法林,而发生包括颅内出血在内的致死性出血的发生率明显低于华法林［12］,与邢宇等［13］研究结果一致。应用NOACs可较大程度上弥补传统抗凝药物的缺陷,但由于新型抗凝药物价格高昂,我国大部分地区对非瓣膜病房颤患者应用此类药物的医保政策较差,对于肾功能不全患者需根据肾小球滤过率调整剂量,使临床应用受到限制。

综上所述,利伐沙班抗凝治疗对非瓣膜病房颤患者的效果显著,出血事件及不良反应发生事件均少于华法林,并且应用利伐沙班不需要监测INR,对预防非瓣膜病房颤患者动脉栓塞的效果优于华法林。但本研究样本量有限,需要更多数据支持,并且NOACs应用临床时间相对较短,临床医师用药经验有效,需要加强临床医师对此类药物应用的培训,提高患者的知晓率,从而能更好的服务于临床。