睑板腺功能障碍临床检查的进展

徐艳 黄雄高

MGD在临床属以睑板腺终末导管存在阻塞,和(或)睑板腺分泌在质或量方面出现异常为特征的慢性、特异性、弥漫性睑板腺病变,可诱导眼部刺激、泪膜异常症状,及炎性反应等眼表疾病［1］。随着人口老龄化加重、环境污染、视频终端使用普遍化MGD发病率逐渐增高,MGD已成为一个世界性疾病。MGD临床症状与干眼类似,表现为眼部干涩、眼部刺激感、视物模糊、分泌物增多等。MGD症状没有特异性,故易漏诊、误治。因此客观体征可为确诊提供参考依据,其体征包括睑板腺缺失、睑板腺分泌异常、睑缘形态改变等。本文通过对MGD临床检查方法进展进行综述,旨在帮助临床医生更准确诊断MGD,为患者解决病痛。

1 MGD时睑缘的检查

裂隙灯检查如下：①睑缘形态：MGD患者睑缘增厚、形态不规则,过度角化或呈湿疹样外观；睑缘钝圆、毛细血管扩张。②睑板腺开口：角化凸出、帽冠、脂栓栓塞甚至消失等。

2 MGD时睑板腺结构检查

2.1 Topcon裂隙灯显微镜、眼表综合分析仪、移动笔式非接触性睑板腺照相仪检查 目前广泛应用的Topcon裂隙灯显微镜、眼表综合分析仪、移动笔式非接触性睑板腺照相仪具有无创、便捷、可重复操作、检查时间短、患者不适症状较轻的特点,是评价睑板腺结构很好的检查方法。其观察到的睑板腺形态改变包括腺体变形、缩短及消失。按如下每一眼睑部分或全部腺体的消失程度进行分级评分：0分：无腺体消失；1分：消失不超过全部腺体的1/3；2分：消失>1/3但<2/3全部腺体；3分：消失>2/3全部腺体；

2.2 激光活体共聚焦显微镜检查(IVCM)应用IVCM进行检查,分辨率达 1 μm,并呈 800 倍放大,可对极细微的结构进行观察,具有实时、无创、三维等优势。Ibrahim 等［2］经获取IVCM 图像,分析睑板腺腺泡单位密度、睑板腺腺泡最大及最小直径等进行分析,得出IVCM在诊断MGD特异性和敏感性均居较高水平。腺泡直径、腺泡单位密度与MGD患者症状和泪液功能改变之间存在密切关联,IVCM可从细胞水平观察睑板腺形态的变化。

3 睑板腺分泌功能的检查

3.1 睑板腺排出能力评分标准 评分标准：0分：对眼睑进行挤压,全部5个腺体均可排出分泌物；1分：对眼睑进行挤压,可排出分泌物的有3或4个腺体；2分：对眼睑进行挤压,可排出1或2个腺体；3分：对眼睑进行挤压,无睑板腺腺体排出能力。采取此法将MGD的定性指标转化为定量指标,方便了临床量化观察,并可定量监测治疗效果。睑板腺检查器(MGE)对人眨眼的恒定压力进行模拟,介于0.8～1.2 g/mm2之间,可对腺体功能标准化评估。

3.2 睑板腺分泌物性状评分标准 评分标准：0分：表现为透胆、清凉的液体；1分：表现为混浊的液体；2分：表现为混浊状的颗粒状分泌物；3分：表现为浓稠如牙膏状分泌物。

4 泪液相关检查

MGD是导致蒸发过强型干眼的主要原因,所以诊断 MGD时也要做干眼检查。

4.1 泪膜破裂时间(BUT)BUT反映泪膜的稳定性,可采用侵入或非侵入性检查。①侵入性检查：使用荧光试纸条轻沾下睑穹窿部,嘱患者眨眼3或4次,自最后一次瞬目后采取自然平视的方式睁眼至观察角膜有第一个黑斑出现的时间计算,正常BUT>10 s；②非侵入性检查：非侵入性的泪膜破裂时间(NITBUT)可以排除检测者的主观判断干扰。眼表综合分析仪(Oculus Keratograph 5M)检查第一次泪膜破裂时间(NITBUTf)、平均泪膜破裂时间(NITBUTav)。令患者注视前方,使用红外光源对焦后按照屏幕提示嘱患者瞬目2次后尽可能坚持不要眨眼,仪器会自动计算出第1次泪膜破裂时间(NITBUTf)、平均泪膜破裂时间(NITBUTav)。眼表综合分析仪进行干眼分级时的标准分级标准参考文献［3］：正常(0级)：具体表现在NITBUTf≥10 s且NITBUTav经监测≥14 s；可疑干眼(1级)：经观测NITBUTf介于6～9 s之间,且NITBUTav为8～13 s；干眼(2级)：经观测NITBUTf<5 s且NITBUTav≤7 s

4.2 泪液分泌量(Schiemer I Test)

4.2.1 泪液分泌试验 泪液分泌试验为将试纸置入被测眼下结膜囊的中、外1/3交界处,嘱患者向下看或轻轻闭眼,5 min后取出滤纸,测量湿长。无表面麻醉者正常>10 mm/5 min,表面麻醉的正常>5 mm/5 min。

4.2.2 泪河高度检查 一定程度上可对泪液分泌量多少进行反映,在0.2 mm以上为正常。应用眼表综合分析仪可对泪河高度进行测定,仪器自动对泪河图像呈现,手动对泪河上下极相关对应点间的长度进行测量,与泪液分泌试验比较,更加直观对泪河连续性以及具体的泪液分泌量反映,结果呈更客观显示,做2次测量对其平均值进行提取。

4.2.3 泪膜脂质层厚度(LLT)检查 当有MGD发生时,对患者眼表脂质成分进行观察,可有改变发生,情况严重时,泪膜脂性物质分泌表现为减少的情况,故对LLT进行评估,已为重要的对MGD评估的指标［4］。LLT在MGD的诊断中属较新且作用十分突出的方法,报道指出,对于阻塞型MGD病例而言,LLT呈明显偏低显示,且相较泪膜破裂时间,泪膜脂质层厚所呈出现的昼夜波动及每日间差别呈更小显示［5,6］。①LipiView眼表面干涉仪(购自美国TEARSCIENCE公司)：采用其对LLT进行测量,并对不完全眨眼情况进行记录。在开展检查工作前,对眼位、头位、座椅高度进行调整,促使受检者下巴放置所处位置合适、正确,眼尾与刻度线对齐,额头与头带紧贴。在检查过程中,告知患者需对闪烁光源注射,保持20 s左右,可正常做眨眼动作。对焦点进行调整,以下睑睫毛倒影清晰为准。采用仪器获取的LLT 值通常以光干涉色彩单位(ICU)予以表示,1 ICU=1 nm。≥100 nm为正常值,<100 nm 但>60 nm有50%罹患MGD 的几率,≤60 nm 有90%罹患 MGD 几率。PB比例经观测在60%及以上为异常。②Keratograph 5M眼表综合分析仪：仪器聚焦于泪膜脂质层,嘱患者作自然眨眼动作,长踩脚踏进行拍摄,对5～8 s 视频采集。依据脂质层在结构、颜色方面的均匀度,及时否存在颗粒状物施以分级。分级标准：1级：就薄脂质层的特点而言,为脂质层且较为模糊,经对颜色进行观察,呈灰暗显示；2级：经对正常脂质层进行观测,为脂质层清晰,且在色彩上呈较丰富显示；3级：经对厚脂质层进行观察,脂质层呈高度清晰显示,色彩也表现为较丰富的情况［7］。③泪膜镜：属非侵入性泪膜检查设备,经弥散光在脂质层对图像形成。泪膜镜除了可对泪膜脂质层进行观察,并对厚度进行测定,用于泪膜脂质层稳定性的评估外,还可对NITBUT,以及泪河高度等指标进行测定。

5 结膜和角膜荧光素染色检查

MGD严重者可出现结膜、角膜上皮缺损,使用荧光素试纸条,在钴蓝滤光片下进行观察。应用荧光素染色法进行评分,执行的为12分法标准：将角膜按4个象限划分,单个介于0～3分之间,无染色可按0分计,若经观察有1～30个点状着色,可按1分计,>30个点状着色,但经观察,染色未见融合,可按2分计,角膜点状着色融合、溃疡及有丝状物等,可按3分计。MGD的病情程度分级表见表1。

表1 MGD的病情程度分级表

依据我国MGD相关诊断与治疗专家共识(2017年)诊断标准如下［8］：①经对睑缘和睑板腺进行观察,开口呈异常显示；②经对睑酯分泌进行观察,存在异常的情况；③有眼表症状表现出；④睑板腺表现为缺失状态；⑤脂质层厚度有异常现象。第1和第2项存在一项,即可对睑板腺异常做出诊断,与第3项眼部症状结合,有症状者,可按MGD诊断。第4和第5项属加强诊断指标。单独有第4或第5项出现时,仅提示睑板腺存在缺失现象,也仅可对脂质层厚度变化及程度进行反应,需与其它影像学检查方法结合。

6 其他检测技术在MGD诊断中的应用情况

①睑酯成分特征：临床将睑板腺分泌物按睑酯进行定义,对于睑酯分泌而言,其在质或量上出现异常反应,是MGD的一种重要特征。临床在分析睑酯成分时,就具体采用的方法而言,包括光谱法和色谱法,其中,董雪青［9］等针对所选择MGD患者和健康者,应用气相色谱-质谱法(GC-MS)对睑酯所具有的化学成分,在结构方面的信息进行分析。得出两者硬脂酸、角鲨烯等成分含量存在较大差异,故推测在睑酯成分发生改变时,与MGD可能存在一定关联。但因在对睑酯进行取样时,存在较大难度,且在诊断MGD过程中,针对睑酯成分变化的定义,尚无国际统一标准,故应用受限。②蠕形螨临床检查要点：对蠕形螨特性展开分析,其为一种常见寄生虫,多项研究已证实其广泛在自然界中分布,现阶段,已知在人体中寄生的有两种,即皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨,眼部蠕形螨主要对睑缘累及。对于毛囊蠕形螨而言,多在睫毛毛囊寄生,而皮脂蠕形螨多于睫毛皮脂腺导管和睑板腺处寄生,蠕形螨检查传统的采样镜检方法为：将睫毛拔取,于载玻片上放置,取一滴花生油或生理盐水滴注,并取盖玻片覆盖,于显微镜下完成精准的计数蠕形螨的工作。除日常采取的镜检手段外,依据孙旭光［10］等的研究,采用活体共聚焦显微镜展开实时、无创对睫毛毛囊的观察,以此对蠕形螨形态分布、数量掌握,提示此法检出率居更高水平,且具无痛、无创特征,特别在多次随访中应用,并为治疗提供参考依据,但因设备相对昂贵,故在临床上推广受限。

7 小结

MGD的诊断主要依据睑缘形态及睑板腺分泌物性状,前者具有主观性,后者具有侵入性等缺点。随着人口老龄化、环境污染、电子屏幕影响,MGD发病率逐渐增高,给越来越多的患者带来烦恼,但因症状没有特异性(畏光、干涩、刺痛、酸胀、灼热感等表现),临床上常常漏诊、误治。随着科技的发展,越来越多的仪器设备可供我们临床使用,如：眼表综合分析仪、激光扫描共聚焦显微镜LSCM、干眼仪、睑板腺仪,眼表干涉仪等,具有无创、便捷、可重复操作、检查时间短、患者不适症状较轻的特点,是MGD患者的福音。