肛门小切口根治术治疗高位肛瘘的疗效观察

方丹琴 郭文涛 曾智辉

肛瘘是一种肛肠科常见病,指因直肠或肛门病变导致肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道［1］。临床将肛瘘根据其与分界线的位置关系分为高位肛瘘及低位肛瘘两种。目前手术是临床治疗肛瘘最有效的方法,传统手术方式以彻底清除病灶使其引流通畅达到治疗目的,但其会损伤括约肌而影响肛门功能,进而影响患者生活质量［2］。因此,需寻求可彻底清除病灶又可保证肛门功能正常的治疗方法受到临床重视。肛门小切口根治术是由传统低位切口高位挂线术改良而成,其更加重视对肛门正常功能的影响,减少术中损伤肛门括约肌的风险,但其治疗效果仍需大量研究证实。故本次研究主要探讨肛门小切口根治术对高位肛瘘的临床疗效,目的在于为高位肛瘘患者提供临床治疗方案的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2016年11月～2020年7月收治的62例高位肛瘘患者,随机分为研究组与对照组,各31例。研究组中男18例,女13例；年龄21～68岁,平均年龄(46.65±9.25)岁；病程6～28个月,平均病程(25.54±7.43)个月；瘘管长度12～28 mm,平均瘘管长度(26.21±5.22)mm。对照组中男20例,女11例；年龄23～65岁,平均年龄(46.53±8.31)岁；病程8～30个月,平均病程(26.21±6.52)个月；瘘管长度10～38 mm,平均瘘管长度(26.42±6.28)mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均符合《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》［3］中高位肛瘘诊断标准：有两个及以上外口,且瘘管有分支；②依从性较好,且无手术禁忌证；③对本研究均知情且自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准 ①有肛瘘手术史且复发者；②合并恶心肿瘤、结核病及血液系统疾病者；③术前肛门功能及形态异常者。

1.3 方法

1.3.1 研究组 予以肛门小切口根治术治疗。具体操作：患者取侧卧位,予以腰麻,常规消毒、铺巾,以外口为中心作一直径约15 mm切口(见图1),锐性分离管壁及其周围组织,并潜行剥离瘘管组织。于原发内口肛缘处(约肛缘外3 cm)作以内口为原点的放射线型小切口,将瘘管组织与括约肌分离,并将分离的瘘管组织由切口处拉出,在肛管小切口下切除肛瘘内口、感染的肛隐窝及其附近黏膜,然后将内外括约肌间隙分离,清除肌间瘢痕组织或脓肿,必要时可切开部分内括约肌,将引流通道扩大以确保充分引流,于创口及创口外缘正常组织之间引入橡皮筋作浮线(见图2),若有支管,同法操作,橡皮筋于肛缘外侧收紧两端。其后选用7号线结扎,最后止血,在确定无渗血点后消毒并包扎固定。术后常规使用5 d抗生素以防感染。

图1 手术切口

图2 外口挂线引流

1.3.2 对照组 予以传统低位切开高位挂线术治疗。具体操作：患者取侧卧位,骶管麻醉,常规消毒、铺巾,探针由外口探入,并配合肛内指诊,确定内口位置,在探针引导下作一切口直至肛瘘内口处,清除肛瘘内坏死组织。将止血弯钳置入内口以上瘘道内探查,并配合肛内指诊于高位肌间瘘顶水平位置钝性穿透肠壁组织,将橡皮筋系在10号丝线上由肠腔内带入瘘道,并由人造内口引出,橡皮筋两端收紧以7号线结扎。在探针引导下低位瘘管支管全程切开至肛瘘主管,最后止血,在确定无渗血点后纳肛选用100 mg双氯芬酸钠栓,创面采用亚甲蓝点状注射,并用凡士林油纱填塞,随后以纱布加压固定包扎。术后常规使用5 d抗生素以防感染。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 围手术指标 包括手术时间、术中出血量、住院时间及伤口疼痛评分等。采用VAS［4］评估术后第1、7天伤口疼痛,通过在两点之间画一条10 cm的直线,将该尺度等分为10点,标1分为无疼痛,10分是难以忍受的剧痛。其间以1 cm为距隔开并分别标注1～9分,然后让患者在直线上标示出表达相应疼痛程度的位置并打分。

1.4.2 Wexner评分、ARP及AMCP 分别于术前及术后3个月随访时采用Wexner评分［5］评估患者肛门功能,该量表共有5个项目,总分为0～20分,得分越高表示肛门功能越差。采用肛肠压力检测仪分别于术前及术后3个月随访时检测患者ARP及AMCP。

1.4.3 复发情况 末次随访时统计两组患者复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术指标比较 两组术中出血量及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组住院时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第7天VAS评分均低于术后第1天,且研究组术后第1、7天VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组Wexner评分、ARP及AMCP比较 两组术前Wexner评分及ARP、AMCP比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月Wexner评分及ARP、AMCP均优于术前,且研究组均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组围手术指标比较()

表1 两组围手术指标比较()

注：与本组术后第1天比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

表2 两组Wexner评分、ARP及AMCP比较()

表2 两组Wexner评分、ARP及AMCP比较()

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

2.3 两组复发情况比较 末次随访时,研究组仅有1例患者复发,复发率为(3.23%)；对照组有4例患者复发,复发率为12.90%；两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.958,P>0.05)。

3 讨论

肛瘘多发于20～40岁男性中,其临床以流脓、肿痛及瘙痒为主要症状,研究显示肛瘘发病率约为肛肠病的3%［6］。高位肛瘘是指瘘管及其支管位于肛提肌和肛管直肠环上方。因高位肛瘘管道复杂弯曲,且病变位置较高,常伴有支管及深部死腔,临床治疗难度较大,被称为“难治性肛瘘”［7］。目前手术是治疗高位肛瘘的常用手段,其治疗关键在于既能正确处理内口,又可保证高位瘘管管道及其内部死腔愈合。

传统低位切开高位挂线术是中西医结合的特色疗法,可持续通畅引流,彻底清除内口及原发病灶,但其会损伤肛周括约肌基底袢及中间袢,且术中创面增大,愈合时间较长,不利于患者术后恢复。研究报道,高位肛瘘患者创口瘢痕组织会影响其术后恢复,甚至导致术后肛门功能减退及肛管缺损［8］。肛门小切口根治术则通过合理科学化设计切口,于皮下潜行剥离瘘管的方法缩短切口,以减小肛门及其周围瘢痕组织面积,最大程度保证肛门括约肌及肛管形态与结构的完整性,降低术后肛门失禁的风险,促进患者术后恢复。杨春梅［9］在研究中发现,于肛缘及内口间行低位浮线挂入操作,可在初期起到刺激引流的作用,并缓解患者机体炎症及应激反应,还可在创口恢复后期收紧浮线以缩小瘢痕面积,以此达到保护肛门功能的目的。本研究结果显示,研究组住院时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第7天VAS评分均低于术后第1天,且研究组术后第1、7天VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3个月Wexner评分及ARP、AMCP均优于术前,且研究组均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示肛门小切口根治术治疗高位肛瘘可缩短患者住院时间,减轻患者术后疼痛,改善患者肛门功能,促进患者术后恢复。其次,本研究中,两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此提示肛门小切口根治术治疗高位肛瘘并未增加术后复发风险。

综上所述,应用肛门小切口根治术治疗高位肛瘘,可改善患者临床症状,患者术后恢复快,且术后复发风险较低。但本研究仍有不足之处,选取样本量较小,仍需扩大样本量,将随访时间延长并予以深度分析,以便获得更加严谨与科学性的科研成果。