沙库巴曲缬沙坦治疗对缺血性心肌病患者心脏结构及心功能的影响

王君 张静 宫航宇 张展

缺血性心肌病(ICM)是冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,随着冠心病的发生率逐年增加,据调查研究发现,缺血性心肌病目前在我国居民全因死亡中排名第二,其5年内死亡率可高达50%,如果心脏进行性增大,2年内死亡率即可达到50%,由此可见在目前传统金三角药物的治疗下,缺血性心肌病仍是一种高发生率、高住院率及高死亡率的致死、致残性疾病,并且给这类患者的家庭造成了严重的经济负担及家庭压力［1］。因此本研究拟分析沙库巴曲缬沙坦对缺血性心肌病患者心脏结构的影响,旨在证实沙库巴曲缬沙坦可以抑制缺血性心肌病患者的心肌重构,抑制缺血性心肌病患者的心脏扩大及心脏收缩功能下降,从而改善患者的生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月在本院住院治疗且诊断明确的100例缺血性心肌病患者,随机分为实验组和对照组,每组50例。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②有明确冠心病证据,如心绞痛发作史、心肌梗死病史、冠状动脉造影结果阳性等；③心脏彩超提示有：左室扩大(男性LVD≥55 mm,女性LVD≥50 mm)并LVEF<45%,可提示有室壁运动减弱；④有功能不全征象［纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级］和实验室依据(NT-proBNP>300 pg/ml)；⑤心电图提示：窦性心动过速或频发多源性室性期前收缩或心房纤颤或左束支传导阻滞或ST-T异常或陈旧性心肌梗死的病理性Q波。排除标准：①其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭,如扩张型心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、酒精性心肌病、克山病、长期贫血、甲状腺功能亢进及心脏结节病等；②在筛选或随机化时出现症状性低血压；③有已知血管水肿史的患者；④脑卒中或短暂性脑缺血发作在随机化前1个月内；⑤已知或怀疑双侧肾动脉狭窄；⑥筛选时MDRD测定肾小球滤过率估值(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；⑦随机化血清钾>5.4 mmol/L(或等效血浆钾值)；⑧已知的肝损害(如总胆红素>3.0 mg/dl或氨水水平升高,如果行此检查),或有肝硬化病史,并有门静脉高压(如食管静脉曲张)的证据；⑨过去3年内任何器官系统的恶性肿瘤史(局部基底细胞癌除外),预期寿命<1年；⑩对研究药物或类似化学类药物过敏史,或研究药物或类似化学类药物［包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或中性肽链内切酶(NEP)抑制剂］的已知不耐受或禁忌证；孕妇或哺乳期妇女或有生育潜力的妇女,除非她们使用高度有效的避孕方法。

1.2 方法 两组患者均给予低盐饮食,进行适当有氧运动并保证足够的休息,根据患者病情给予醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿药等药物,将以往使用的ACE抑制剂/ARB药物停药。根据血压情况,对照组患者在此基础上口服缬沙坦胶囊治疗,40、80、160 mg/次,2次/d；实验组患者口服沙库巴曲缬沙坦治疗,50、100、200 mg/次,2次/d。两组患者均用药治疗6个月。

1.3 观察指标及判定标准 两组患者均于治疗前及治疗6个月后进行体检、心电图、心脏彩超、NT-proBNP等检查,比较两组患者治疗前后肾功能指标(肌酐、血清钾)、心动图参数(LAD、LVD、LVEF)及NT-proBNP水平。疗效判定标准：治疗6个月后,采用心功能NYHA分级标准判定疗效。显效：NYHA分级改善2级；有效：NYHA分级改善1级；无效：NYHA分级未改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 实验组患者治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 治疗前,两组患者血浆NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,实验组患者血浆NT-proBNP水平低于本组治疗前,且低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组患者血浆NT-proBNP水平低于本组治疗前,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后心脏超声参数比较 治疗前,两组患者LAD、LVD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,实验组患者LVD、LVEF及对照组患者LVEF均较本组治疗前改善,且实验组患者LVD、LVEF优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组患者LAD及对照组患者LAD、LVD与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者LAD比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者治疗前后肾功能指标及血钾水平比较 治疗前后,两组患者血钾水平组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05),血钾水平均在正常范围内。治疗前,两组患者血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,对照组患者血肌酐水平高于本组治疗前,且高于实验组,差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组患者血肌酐水平高于本组治疗前,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较(,pg/ml)

表2 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP水平比较(,pg/ml)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

表3 两组患者治疗前后心脏超声参数比较()

表3 两组患者治疗前后心脏超声参数比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

表4 两组患者治疗前后肾功能指标及血钾水平比较()

表4 两组患者治疗前后肾功能指标及血钾水平比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

3 讨论

缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化。1995年世界卫生组织(WHO)/国际心脏病联合会(ISFC)对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病,伴收缩功能损害,是由于心肌长期缺血引起的,故其发病与冠心病有着密切联系。缺血性心肌病患者多有明确的冠心病病史,并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现心力衰竭,一旦发生心力衰竭则进展迅速,死亡率及住院率明显升高,生存质量明显下降,因此改善心肌缺血,抑制心肌肥大、抗心肌纤维化成为了治疗的根本［2］。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经的过度激活是心肌重构的病理基础,利钠肽系统在心肌重构中也发挥着至关重要的作用,利钠肽具有控制血压,减低心脏容量负荷,以及强大的抗心肌肥大和抗心肌纤维化效应［3-6］。沙库巴曲缬沙坦具有独特的双重调节机制,是一类新型的血管紧张素脑啡肽酶抑制剂,除有传统RAAS系统抑制剂的减低心肌收缩力、降低心肌耗氧、抑制心肌纤维化作用外,还可抑制脑啡肽酶,脑啡肽酶属于一种NEP,可催化降解包括心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)、C型钠尿肽(CNP)、缓激肽、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ、内皮素-1 在内的多种肽类,阻断NEP则可防止内源性利钠肽的降解。ANP是首个被发现的利钠肽,与RAAS共同调节水钠代谢,具有较强的利尿、利钠作用；BNP是RAAS的天然拮抗剂,参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节,增加血管通透性,降低体循环血管阻力及血浆容量,从而降低心脏前、后负荷,并增加心输出量［7-10］；CNP在人体内主要由内皮细胞分泌,主要分布于脑、血管内皮细胞组织中,它的利钠、利尿作用远弱于ANP与BNP,但有较强的舒张血管作用,是一种血管扩张剂,在心力衰竭患者中CNP水平升高幅度最小,但CNP水平与心力衰竭的严重程度显著相关［11,12］,同时CNP也具有血管活性作用和抗动脉粥样硬化作用,包括促进血管再内皮化、抗血栓形成和抗纤维化作用等［13］。Pfau等［14］研究发现在大鼠急性心肌梗死模型中,沙库巴曲缬沙坦治疗1周可改善梗死心肌99mTc-NC100 692的摄入；治疗5周可显著增加多巴酚丁胺负荷试验诱导201铊摄入以及减少梗死周边心肌细胞的体积增加；而且,治疗5周后,沙库巴曲缬沙坦治疗可预防梗死周边心肌细胞肥大,并增加毛细血管密度。研究者得出结论,在急性心肌梗死动物模型中,沙库巴曲缬沙坦治疗可促进早期血管生成,改善心肌灌注,并减少心肌重构。沙库巴曲缬沙坦可减少蛋白尿、局灶节段性肾小球硬化和视网膜病变,对微血管和肾脏并发症有积极作用［15］。

本研究比较了沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦的疗效,结果表明沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦相比明显改善了缺血性心肌病患者的生活质量,患者的NYHA心功能分级明显得到了改善,同时LVD较治疗前显著缩小,LVEF明显升高,NT-proBNP水平明显下降,从根本上改善了患者的心功能,使缺血性心肌病患者明显获益,同时分析了两组肾功能及血钾水平,证实了沙库巴曲缬沙坦在肾功能方面具有良好的安全性,甚至优于缬沙坦,因此沙库巴曲缬沙坦值得应用于缺血性心肌病患者的治疗中。

综上所述,沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦相比能够明显改善缺血性心肌病患者的心功能,尤其明显改善患者左心收缩功能及左室大小,显著降低NT-proBNP水平,对患者的肾功能无明显影响。