前庭康复对良性阵发性位置性眩晕患者走路不稳症状的治疗分析

陆慧 柏雅瑾

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种常见疾病，临床上也被称为“耳石症”，是成人眩晕的最常见原因，一般人群一生的累计发病率约为10%[1]。BPPV约占所有平衡障碍的15%，平均发病年龄接近60岁[2]。60岁以上者BPPV发病率明显增加，40岁以下者发病率明显下降，在儿童中较为罕见，女性比男性更常见，比例约为2∶1。BPPV通常是自限性疾病，一般数天至数周后可自行缓解。但如未及时治疗，患者很容易复发，复发率约为50%[3]。年龄较大的BPPV患者在临床症状缓解后仍有残余症状，包括头晕、走路不稳、颈部不适等，严重影响生活质量。鉴于走路不稳引起的摔跤在老年人群中发生率较高，本研究旨在讨论前庭康复对BPPV患者复位后走路不稳症状的改善作用，为临床有针对性的开展前庭康复工作提供参考。

对象与方法

1.对象：选取2018年10月～2019年12月我院收治的经手法复位后遗留有走路不稳症状的BPPV患者90例，按照随机法分为对照组和试验组，每组45例。纳入标准：(1)符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会BPPV诊断与治疗指南[4]中的临床诊断标准，根据患者病史和位置性眼震进行诊断；(2)根据患者BPPV类型进行针对性手法复位治疗，后半规管BPPV患者采用Epley法复位，水平半规管BPPV患者采用Barbecue翻滚法复位；(3)手法复位后眩晕和位置性眼震完全消失；(4)复位成功后3天复查无眩晕及位置性震颤，但有走路不稳症状；(5)患者意识清楚，生命体征平稳，能独立行走。排除标准：(1)合并中枢性前庭疾病；(2)既往有脑外伤或耳部手术史；(3)患有梅尼埃病；(4)不能完成手法复位；(5)由其他疾病导致走路不稳；(6)存在前庭康复训练禁忌证；(7)存在言语沟通障碍；(8)治疗期间BPPV复发。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)干预措施：对照组患者复位成功后进行健康宣教，主要内容包括病因、发病机制、治疗措施及相关的预防保健。治疗组患者在对照组基础上指导其进行前庭康复训练，具体训练内容如下：①卧位：患者平卧于床上，进行眼球和头部运动，其中眼球运动速度先快后慢，头部运动速度先慢后快，在每个运动完成后轻闭双眼;②坐位：患者取坐位，双手臂伸直，进行耸肩、转肩及弯腰捡东西训练，重复20次，每天3组，训练结束后再进行眼球和头部运动训练，训练方式与卧位相同;③站位：患者先在站位完成坐位的相关训练，再进行睁眼坐起-站立、闭眼坐起-站立、跨障碍物行走及双手互掷小球和投掷训练，眼睛需始终盯住运动的动作。每次30 min，每天3次。

(2)临床评价：两组患者分别于治疗前和治疗4周后进行疗效评价，评价内容包括：①症状严重程度：采用前庭症状指数(VSI)进行评价[5]，包括平衡、头晕、头痛、眩晕、恶心及视觉敏感6项指标，每项指标最高10分，总分60分，分值越高表示前庭症状越严重。②眩晕残障程度：采用眩晕残障程度量表(DHI)进行评价[6]，包含躯体、功能及情感3个方面，共计25个条目，每个条目分值最高4分，总分100分，分值越高表示眩晕残障程度越严重。③平衡能力：采用Berg平衡量表(BBS)进行评价[7]，包含14个条目，每个条目最高4分，总分56分，分值越高表示前庭平衡能力越好。④活动平衡信心：采用活动平衡信心量表(ABC)进行评价[8]，包括日常的室内和室外活动相关的16个条目，每项最多100分，各项平均分为最后得分，分值越高表示平衡信心越充足。⑤焦虑：采用焦虑自评量表(SAS)进行评价[9]，包含20个项目的4级评分量表，用于评估焦虑患者的主观感，分值越高表示越焦虑。

结 果

1.两组患者一般资料比较：对照组男20例，女25例，年龄52～86岁，平均年龄(67.31±12.14)岁，病程2～12天，平均病程(6.46±1.24)天。试验组男22例，女23例，年龄49～82岁，平均年龄(65.85±3.32)岁，病程1～20天，平均病程(9.15±1.73)天。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.两组患者治疗前后VSI、DHI、BBS、ABC、SAS评分比较：两组患者治疗前VSI、DHI、BBS、ABC、SAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后VSI、DHI、SAS评分较同组治疗前均明显降低，BBS、ABC评分明显升高(P<0.05)，且试验组治疗后各项评分均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VSI、DHI、BBS、ABC、SAS评分比较(分，

讨 论

BPPV由半规管内的前庭感受器受到机械性刺激引起,主要特点是由头部相对于重力的位置变化而引起的位置性眩晕和位置性眼球震颤。1921年Robert Bárány首次描述了BPPV，Dix和Hallpike在1952年详细描述了该疾病的特征和诊断手法[10]。临床上BPPC患者后半规管耳石受累最为常见，其次为水平半规管和前半规管耳石。依靠主要临床表现和典型体征，大多BPPV诊断比较简单。也有学者提出可以在诊断BPPV的过程中加入闭目踏步试验，为部分没有典型症状和体征患者的评估提供参考[11]。大多数患者诊断明确，治疗效果较为满意，但仍有部分患者的眩晕症状缓解后易复发并遗留有走路不稳的症状。目前BBPV复位后复发和遗留残余症状的发病机制尚不明确，有研究报道与常见引起眩晕的疾病如梅尼埃病、高血压、偏头痛等密切相关，其中BPPV合并梅尼埃病患者的复发风险比无梅尼埃病患者高6.009倍；合并高血压患者的复发风险比无高血压者高1.510倍；合并偏头痛患者的复发风险比无偏头痛者高2.534倍[12]。一项Meta分析结果显示，梅尼埃病是BPPV复发和残余症状的危险因素[13]。此外，周凤洁等[14]发现，高龄女性及患有高血压病、糖尿病、心脏病、缺血性脑血管病的BPPV患者恢复较差，且更易出现走路不稳等残余症状。这些全身疾病均可引起迷路障碍，导致更为频繁的耳石脱落，从而延长恢复时间[15]。一方面，高胰岛素血症可破坏内耳，改变血管纹的离子和代谢特征[16]；另一方面，高血糖通过抑制一氧化氮相关的血管舒张而增加血管阻力。因此，高血压和糖尿病合并可能导致组织缺氧和耳蜗前庭变性[17]。这些研究结果均表明并发其他疾病的BPPV患者前庭功能受到的损伤更严重，需要更长的代偿时间。另外，随着年龄增加，半规管和前庭功能逐渐降低，可能导致血液循环异常，阻塞内耳循环，减少流向迷路的血流，从而对内耳结构严重损害[18]。有研究表明，10.3%的BPPV是内耳功能受损的继发效应，50.7%是突发性耳聋所致，28.9%是梅尼埃病所致[19]。此外，BPPV患者通常更易患焦虑、抑郁，患者也会因这类情绪的存在遗留出现眩晕、走路不稳等症状[20]。

前庭康复是Cawthorne和Cooksey教授于20世纪40年代开发的一种基于运动的技术，主要用于治疗各种疾病引起的眩晕。后来陆续有研究报告前庭物理疗法对前庭功能低下患者的治疗有效性[21]。前庭康复的主要目的是减少眩晕和改善凝视稳定、姿势控制、功能活动和生活质量，主要训练内容包括凝视稳定(前庭-眼反射)、平衡训练、习惯化和替代练习。有研究结果表明前庭康复对周围性前庭功能障碍者也安全有效[22]。本研究采用VSI、DHI、BBS、ABC、SAS这5种常见评分量表观察前庭康复治疗手段对BPPV患者走路不稳症状的改善情况，结果发现，与未接受前庭康复的对照组患者比较，前庭康复可以显著改善BPPV患者的5种量表评分，与既往研究结果相一致[23]。

综上，前庭康复可有效改善BPPV复位后残余的走路不稳症状及患者对走路不稳症状的治疗信心，值得在临床进一步推广。