利伐沙班治疗急性心肌梗死支架植入术后并发脑出血后合并左心室附壁血栓一例

朱云霞 盛富强 陈晓俊 郭进 林莉莉

患者，男，46岁。因“活动后胸闷5月余，左侧肢体活动不利5月”于2019年8月20日入院。患者于5个多月前因持续性胸闷1小时于外院临床诊断为冠心病、急性前壁心肌梗死，行急诊冠状动脉造影并于前降支中段植入ResoluteInterity支架1枚，术后给予口服拜阿司匹林0.1 g每日1次+替格瑞洛90 mg每日2次抗血小板聚集治疗，术后2周患者突发意识丧失，左侧肢体偏瘫，急诊头颅CT检查提示右侧脑出血，行右侧颅骨去骨瓣减压术，并予脱水、预防感染、对症支持治疗后，病情逐渐好转，颅内血肿吸收，于脑出血1个月后复查头颅CT示颅内血肿完全吸收，但左侧肢体仍然偏瘫，鉴于患者为急性心肌梗死支架植入术后，考虑到支架内血栓发生的风险，经治医生与患者家属商议后，恢复了双联抗血小板聚集(拜阿司匹林+氯吡格雷)治疗。患者约于脑出血发生后5个月来我科进行综合康复治疗，入院心脏超声检查提示左心室心尖室壁瘤形成伴附壁血栓。鉴于左心室附壁血栓需要抗凝治疗，支架植入需双联抗血小板聚集治疗，又结合既往有脑出血病史，患者属高危出血风险，结合新近新型抗凝药物临床研究进展，再次与患者家属商议后，选用利伐沙班15 mg每日1次+氯吡格雷75mg每日1次口服的抗栓策略治疗，3个月后复查心脏超声结果提示：左心室附壁血栓消失。治疗过程中，患者无出血并发症及心脏缺血事件发生。随访至2020年2月20日，患者无心脏缺血事件和出血并发症发生，多次复查心脏超声均未见左心室血栓。

讨 论

急性心肌梗死患者左心室附壁血栓的发生率约为15%[1]。坏死心肌导致室壁运动障碍或无运动、高凝状态、内皮下组织的损伤引起炎症及胶原的暴露激活血小板、凝血途径与急性心肌梗死并发左心室附壁血栓有关。合并左心室附壁血栓的急性心肌梗死患者栓塞的发生风险较无左心室附壁血栓患者增加5.5倍[2]。因此，在急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者中，抗凝治疗对减少栓塞事件至关重要。然而，目前尚缺乏随机对照试验的结果用于指导此类患者的抗凝治疗。美国心脏病学会与欧洲心脏病学会发布的急性ST段抬高心肌梗死指南推荐此类患者应在双联抗血小板聚集的基础上加用口服抗凝药物3～6个月，将国际标准化比值(INR)控制在2.0～2.5[3-4]。华法林为临床上常用的口服抗凝药物，由于服用此药期间需定期监测INR，同时该药的抗凝效果受多种食物、药物的影响，从而影响了患者服用华法林的依从性和其抗凝效果。

新型抗凝药物克服了华法林的上述缺点，代表性药物包括凝血酶抑制剂(达比加群)和Xa因子抑制剂(利伐沙班)等[5]。然而，新型抗凝药物用于急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的治疗仅见于少数病例报道[6]，目前尚缺乏随机对照试验数据的支持。有关新型抗凝药物联合抗血小板聚集治疗的研究数据主要来源于心房颤动(简称房颤)合并急性冠脉综合征行支架植入术后的抗栓治疗。近期研究结果表明，在房颤合并急性冠脉综合征行支架植入术后的患者中，新型抗凝药物(达比加群、利伐沙班)联合一种P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)或双联抗血小板聚集(一种P2Y12抑制剂+阿司匹林)治疗较华法林联合双联抗血小板聚集治疗能够显著降低主要出血并发症特别是颅内出血和胃肠道出血的发生率，主要终点事件(心肌梗死、再次血运重建和支架内血栓形成)的发生率在两种治疗策略中相当[7-8]。基于上述研究结果，2018年发表的针对接受抗凝治疗房颤患者支架植入术后抗栓治疗北美专家共识[9]指出，针对个体患者应评估其缺血风险和出血风险，选择不同的抗栓策略。若患者为高缺血风险和低出血风险，建议优先选用新型抗凝药物+双联抗血小板聚集治疗1个月，随后改为新型抗凝药物+单抗血小板聚集药物(优选P2Y12抑制剂氯吡格雷)至12个月，随后改为单用新型抗凝药物；若患者为低缺血风险和高出血风险，建议围手术期优先选用新型抗凝药物+双联抗血小板聚集治疗，随后改为新型抗凝药物+单联抗血小板聚集药物(优选P2Y12抑制剂氯吡格雷)至6个月，随后改为单用新型抗凝药物。

本例患者为急性心肌梗死支架植入术后并发脑出血，曾行颅骨去骨瓣减压术，约5个月后并发左心室附壁血栓，鉴于预防支架内血栓患者需要双联抗血小板聚集治疗，左心室附壁血栓则需要抗凝治疗，考虑到患者近期曾有脑出血病史，属高出血风险患者，结合上述新型抗凝剂联合抗血小板治疗在房颤合并急性冠脉综合征行支架植入术后的抗栓治疗证据[7-9]，我们采用了北美专家共识[9]的推荐，选用了利伐沙班15 mg每日1次联合氯吡格雷75 mg每日1次口服，停用拜阿司匹林，治疗3个月后复查，患者左心室附壁血栓消失，患者未发生出血并发症及心脏缺血事件，提示利伐沙班15 mg每日1次联合氯吡格雷75 mg每日1次口服治疗能够起到有效的抗凝作用并使左心室附壁血栓消退，同时在治疗过程中无心脏缺血事件发生。本例患者有别于既往文献中报道的病例[6]，既往文献中采用的是利伐沙班+双联抗血小板聚集治疗策略，而本例患者采用利伐沙班+氯吡格雷双抗的策略，显示出对急性心肌梗死合并左心室附壁血栓良好抗凝效果的同时也具有较高安全性；此外既往文献中患者无近期出血性脑卒中病史，属非出血高危患者，而本例患者为出血高危患者。

虽然利伐沙班+氯吡格雷双抗的策略对本例高危出血风险急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者取得良好的抗栓效果，但在急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者中，有关新型抗凝药物在不同出血风险和缺血风险患者中如何与抗血小板聚集药物联用及使用疗程，目前尚无明确证据，尚需进一步开展临床随机对照试验研究明确。