应用双钢板治疗肱骨远端骨折(C3型)的20例分析

陈志江 郭锦明 刘 俊 严宏生 章 斌

( 如皋博爱医院 ， 江苏 如皋 226500 )

肱骨远端骨折(C3型)主要是直接暴力导致的，属于关节内骨折，肱骨髁间为粉碎性的，属于不稳定性骨折。如果治疗处理不当，容易引起创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨折畸形愈合、肘关节僵硬、骨不连、肘关节功能障碍等并发症。只有行切开复位内固定，才能恢复良好的肘关节功能。我院自2011年9月-2013年7月收治的20例肱骨远端骨折(C3型)，均应用双钢板手术治疗，都取得了满意的疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例20例，其中男8例，女12例；年龄51-78岁，平均64岁；受伤原因：交通事故伤8例，自行摔伤12例，均为闭合伤，未合并血管神经损伤。骨折部位：左侧13例，右侧7例。合并伤：合并颅脑外伤1例，合并同侧足趾骨折1例。术前常规行肘关节X线片+CT及三维重建检查。住院后给予患侧肢体支具或石膏外固定，给予患处冰敷、消肿、止痛等对症治疗。

2 手术时机：手术时机根据患肢肿胀消退的情况而定。本组病例手术时机：伤后5-9天，平均1周。

3 手术方法：本组20例选择在臂丛神经阻滞麻醉下进行，若麻醉效果欠佳，术中适当辅以基础麻醉。患者术中均采取健侧卧位，患肢屈曲90°垫于悬空的特殊支架上，术中使用空气止血带，作肘后正中纵行切口，游离出尺神经，并保护，将肱三头肌纵行劈开，沿骨膜剥离，显露骨折断端，点状复位钳夹住尺骨鹰嘴牵拉，直视下复位，先复位髁间骨折，使用克氏针(直径1mm)临时固定骨折块，恢复关节面平整，再复位髁上骨折，复位满意后，选择合适长度的肱骨远端解剖锁定钢板或重建钢板塑形后置于肱骨桡侧，尺侧用合适长度的解剖锁定钢板或重建钢板塑形后置于内侧髁上，双侧钢板呈90o固定，髁间视关节面对合情况给予1-2枚空心拉力钉固定，同时视是否存在缺损，植入人工骨或自体髂骨。切口内常规放置负压引力管1根引流积液，关闭切口。

4 术后处理：术后无需石膏外固定，预防使用抗生素，术后第1天口服非甾体止痛药4周，可预防异位骨化，术后第2天拔引流管。待切口疼痛好转后(一般术后1-2周)，先主动运动肘关节，再行被动运动，遵循循序渐进的原则，避免剧烈。

5 结果：本组20例患者，手术时间为75-195分钟，平均120分钟，术后全部获得随访，随访时间8-24个月，平均12个月，愈合时间24.5周，无肘关节畸形及活动障碍，无钢板折弯或断裂及螺钉松动、断裂。选择Cassebaum[1]评定肘关节术后的效果。本组20例中，优12例，良4例，可4例。优良率80%。

6 典型病例：术前X线片+CT提示肱骨髁间C3型骨折，粉碎性骨折，错位明显(见图1a-b)，术后X线片提示断端对位对线良好，关节面平整，复位满意，内固定在位(见图2)。

图1a 肘关节X线片

图1b 肘关节CT

图2 术后复查X线片

讨 论

肱骨远端骨折(C3型)是骨折断端累及关节面的一种严重骨折，对位对线要求高，由于肱骨髁部为前臂肌肉起始处，骨折可因肌肉活动牵拉会导致断端移位明显，手法复位困难，不能达到良好的复位效果。即使复位满意的，后期肿胀消退后易再次出现移位，同时肘关节需要长时间外固定，容易导致肘关节的僵硬、骨化性肌炎及肘关节活动障碍等并发症。所以在临床中已很少保守治疗，多积极采用手术治疗[2]。手术治疗能最大限度的恢复肘关节的正常解剖形态，且固定牢靠，术后无需石膏外固定，可早期功能锻炼。

正确的选择手术入路是手术成功与否的关键。目前常见的3种手术入路：经肱三头肌取舌形瓣或纵行劈开入路、经尺骨鹰嘴V型截骨入路、沿肱三头肌双侧入路。本组20例均采用肱三头肌纵行劈开入路。此入路方式可的优点是可最大程度的暴露骨折断端及肘关节面，术中使用点状复位钳夹住尺骨鹰嘴牵拉，可很好的显露出肱骨小头、滑车等，便于观察关节面是否平整，有利于术中手术操作。但此手术入路有一定的缺点，因手术医师的水平，对于肘关节面有时会显露不清楚，因而不可能适用于所有肱骨远端骨折(C3型)。经尺骨鹰嘴V型截骨入路，可充分显露肱骨远端关节面，但需要造成尺骨鹰嘴骨折，增加了病人的费用，常不能被患者及家属接受，同时可能增加创伤性关节炎、截骨面不愈合、内固定物松动、甚至折断可能的风险。沿肱三头肌双侧入路不能很好显示肘关节面，同时容易损伤尺桡神经，不利于手术中的复位及操作。本院结合本组20病例，选用经肱三头肌纵行劈开入路手术，能取得满意的手术效果。近几年许多专家[3]提出肱骨远段“双柱”理论，认为肱骨远端的冠状面为1个三角形，沿肱骨内外髁向近端可形成的双柱。因而对于肱骨远端骨折的合理固定，不单纯需要恢复肱骨小头、肱骨滑车关节面，还需要完整固定双柱。应用双柱理论进行内外侧柱坚强内固定，可使肱骨远端形成了立体化的三角形，鉴于三角形是最稳定的，从而使骨折断端固定牢固，有益于促进骨折愈合。目前肱骨远端骨折的内固定材料有多种，包括交叉克氏针、“Y”形特殊钢板、单侧/双侧钢板等。“Y”形特殊钢板、双侧钢板固定有利于重建恢复双柱的结构，可与固定肱骨髁间的拉力螺钉或空心螺钉一起组成一个稳定的三角形。但“Y”形特殊钢板固定形成的仅是一个面，不稳定，且分叉角度固定，不能根据骨的形态进行调节，以至于不能完全适应解剖，后期容易出现钢板断裂或断钉现象。交叉克氏针固定目前只适用于小儿肱骨远端骨折，可避免使用钢板对骨骺的损伤，从而影响骨的生长发育。张磊[4]等采用“Y”形特殊钢板、双钢板、交叉克氏针固定肱骨远端骨折，发现使用双钢板固定的效果最好，“Y”形特殊钢板固定的次之，交叉克氏针固定的欠佳。国内的多数学者[5-6]采用了双钢板治疗肱骨髁间骨折已经取得了满意的效果。肱骨远端C3型骨折存在多枚小骨片，术中需要解剖复位关节面，因而必须将小骨片准确复位，可选用直径1mm的克氏针固定。复位及固定肱骨髁时需要注意的是，螺钉不能打入尺骨鹰嘴或冠状窝，更不能穿透肱骨滑车关节软骨或潜入关节软骨下方以免造成软骨损伤。对肱骨滑车部有骨缺损者首先需要植骨，以确保滑车关节面的宽度。具体步骤是首先用克氏针将肱骨滑车及肱骨小头解剖复位固定满意后，尽最大可能使关节面平整。其次再固定髁上骨折，牵拉复位时需要保持正确的肱骨髁前倾角以及上肢的提携角。术中用克氏针临时将骨折断端固定，选择肱骨远端解剖锁定板或塑形的重建钢板放于肱骨桡侧，尺侧用解剖锁定钢板或重建钢板塑形后放于内侧髁上，大致呈90°，再视情况决定用1-2枚空心拉力螺钉固定。因使用双钢板在2个互成90°的平面上的固定，可使固定最可靠，同时抗疲劳作用最强。本组20例中，有12例选用的肱骨远端解剖锁定钢板固定肱骨外侧，避免重建钢板的多次塑型造成的钢板疲劳。术中同时需要探查内固定钢板与尺神经是否有摩擦或压迫，若存在，则需要行尺神经前移，以防止术后出现尺神经炎可能，本组20例中都未行尺神经前置，术后均未出现尺神经刺激症状。骨折良好的手术复位及内固定是功能锻炼的基本，但早期正确的功能锻炼，对于肘关节功能恢复也是至关重要[7]。AO组织推荐术后24小时内即行功能锻炼，同时有研究表明[8]关节制动3天后容易出现粘连，但术后早期切口疼痛较剧，过早的活动容易导致疼痛加重，患者不能耐受，容易出现抵触情绪。且本组20例均采用肱三头肌纵行劈开，故主张术后1-2周后逐步进行肘关节伸屈功能锻炼。功能锻炼需要循序渐进，先被动，后主动，2种方式结合进行，逐步增加活动量及活动强度。但同时禁止强力伸屈肘关节，以免增加肘关节周围出血及纤维化粘连，甚至导致骨化性肌炎形成，降低肘关节的活动范围，影响手术后效果[9]。

综上所述，运用双钢板治疗肱骨远端C3型骨折可恢复正常解剖形态，立即获得坚强内固定，可早期功能锻炼，能取得较满意的效果。