不同肠内营养支持策略对重型颅脑损伤患者预后影响 *

郐国虎 蒋 伟(通讯作者)

( 1 武汉科技大学附属天佑医院神经外科 ， 湖北 武汉 430000 ； 2 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科 )

肠内营养的重要性并未引起大多数神经外科医生的重视，除此之外，在临床中，大多数神经外科医生不能够很好对重型颅脑损伤患者的消化道和营养风险进行评估，甚至缺失[1]。相关共识明确提到[2]，合理规范的营养支持可以改善患者预后。相关综述同时表明[3]：肠内营养如果添加适宜的辅助添加剂(谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、微生态制剂及中药制剂)会改善患者营养状态，从而从根本上改善临床结局。因ω-3多不饱和脂肪酸具有改善大脑的功能状态，对神经起到保护作用[4]。故本研究的目的在于探讨ω-3多不饱和脂肪酸联合肠内营养制剂在重型颅脑损伤患者中的临床效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2019年6月-2020年6月在我院住院的40例重型颅脑损伤患者资料为研究对象。病例入选标准: 所有患者入院时均符合以下标准[5]：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)在3-8分之间，且头颅CT扫描异常，存活时间>15天。排除标准：复合伤；休克；顽固性低氧血症；长期口服抗凝药者；伤后12小时以上入院；双侧瞳孔散大并固定；失访病例；存在消化道及严重心肺肾功能障碍者。按照随机数字表分成观察组(肠内营养添加ω-3多不饱和脂肪酸组20例)及对照组(单纯肠内营养组)各20例，各组在年龄，性别，GCS评分，手术例数等方面无明显统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2 方法：根据专家共识意见[2]：因该类患者预计昏迷时间超过1个月，故2组患者均在入院当天留置胃空肠营养管，留置胃管后于24-48小时内开始营养支持按照25kal·kg-1·d-1标准计算患者基本需要量。喂养方法[2]：各组均采用肠内营养混悬液(雅培制药有限公司,注册证号H20050453)首次予以30ml/H经专用胃肠营养泵持续泵入，次日改为80ml/h泵入，第3天改为100ml/h泵入。能量不足部分予以肠外营养提供；观察组在肠内营养基础上予以ω-3鱼油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH,进口药品注册号：H20140951)100ml静滴。对照组加用相同热卡的脂肪乳剂英脱利匹特(华瑞制药有限公司，国药准字H1999473)静滴，持续2周。

3 观察指标：2组均在第1、3、7、14天早晨8时空腹抽取外周静脉血5ml，利用采用西门子1800 生化分析仪检测血清白蛋白、前白蛋白水平，并在3个月时评估 GOS 评分。

5 结果

5.1 血清生化指标：(1)血清白蛋白水平。2组经过治疗后，对照组血清白蛋白在第1天血清蛋白为(30.56±4.12)g/L，第7天上升为(33.31±3.55)g/L，第14天上升为(34.52±3.82)g/L。第7天与第1天比较，具有统计学意义(t=2.26,P<0.05)；第14天与第1天比较，具有统计学意义(t=3.15,P<0.01)。观察组血清白蛋白在第1天血清蛋白为(30.43±4.15)g/L，第7天上升为(33.62±3.91)g/L，第14天上升为(36.11±3.81)g/L。第7天与第1天比较，具有统计学意义(t=2.50,P<0.01)；第14天与第1天比较，具有统计学意义(t=4.50,P<0.01)。血清白蛋白对照组与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。(2)血清前白蛋白水平。2组经过治疗后，对照组血清前白蛋白在第1天血清蛋白为(156.31±11.14)mg/L，第7天上升为(162.65±23.17)mg/L，第14天上升为(178.98±23.67)mg/L。第7天与第1天比较，无统计学意义(t=1.10,P>0.05)；第14天与第1天比较，具有统计学意义(t=3.87,P<0.01)。观察组血清前白蛋白在第1天血清蛋白为(158.71±12.33)mg/L，第7天上升为(164.49±21.41)mg/L，第14天上升为(180.41±22.49)mg/L。第7天与第1天比较，无统计学意义(t=1.05,P>0.05)；第14天与第1天比较，具有统计学意义(t=3.78,P<0.01)。血清前白蛋白对照组与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者生化指标比较

5.2 2组GOS 评分对比：随访3个月，对照组患者GOS 评分为 (3.2±0.6)分，观察组患者为(3.7±0.9)分；观察组患者GOS评分高于对照组，差异有统计学意义 ( t=2.07，P<0.05)。

讨 论

对于重型颅脑损伤的救治，均已形成一套较为成熟的体系，但是目前依然没有较好的药物来治愈该疾病。因此，对于重型颅脑损伤救治的各个环节，比如合理治疗方案的实施，从急诊室、监护室、手术室及术后管理等方面，需要保持连续性，这样对于改善预后才能起到积极的促进作用。而营养支持就是其中非常关键的一个环节[6]。目前诸多研究报道[7-8]，积极合理的营养支持是可以改善患者预后。

本研究中，对照组与观察组通过肠内营养的实施，血清白蛋白及血清前白蛋白水平均呈上升趋势，观察组及对照组中血清白蛋白第7天及14天与第1天比较均具有统计学意义(P<0.05)；观察组及对照组中血清前白蛋白第14天与第1天比较均具有统计学意义(P<0.05)。因为血清白蛋白及血清前白蛋白水平常作为评估营养不良的指标[2]，故本研究提示肠内营养制剂可以改善患者的营养状态。肠内营养的作用机制可能为[9]：肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮细胞所需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的脱落，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌，从而降低肠黏膜通透性，最终达到防止肠黏膜萎缩的目的，同时肠内营养能够可增加肠系膜血流供应及肠道菌群的功能，促进分泌IgA和局部细胞免疫反应以提高肠黏膜屏障的作用，起到维持免疫平衡及保护肠道有益的菌群的作用，这样对于阻止全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的发生和发展具有积极的作用。虽然2组间血清白蛋白及血清前白蛋白进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是本研究提示随访3个月时，观察组患者GOS评分高于对照组，差异有统计学意义 (t=2.07，P<0.05)，故添加ω-3多不饱和脂肪酸肠内营养组其预后要优于单纯肠内营养组。ω-3多不饱和脂肪酸作用机制可能为：因其可取代细胞膜磷脂中ω-6脂肪酸，减少前列腺素、白细胞三烯的形成，从而降低炎症反应，减少内毒素移位及增强机体的免疫功能等[3-4]。同时ω-3脂肪酸可以通过调节HMGB1核易位和分泌来抑制颅脑损伤诱导的小胶质细胞激活和随后的炎症反应，从而导致神经保护作用[10-11]。但是另有研究认为[3,12-13]，ω-3脂肪酸可能会降低高脂血症、动脉粥样硬化、高脂血症、炎症性疾病的风险，但是对于长期口服抗凝药的颅脑损伤病人，ω-3脂肪酸可能会增加不可逆凝血功能障碍及出血之发生概率。因此，对于存在长期口服抗凝药的颅脑损伤病人，应慎用ω-3脂肪酸。

综上所述，对于重型颅脑损伤患者，需要重视肠内营养的重要性，提倡早期合理予以营养支持。对于无ω-3脂肪酸禁忌证患者，如果肠内营养联合应用ω-3多不饱和脂肪酸于重型颅脑损伤的治疗，对于改善患者预后可能具有积极作用。但是，本研究样本量较小，其远期疗效还需要进一步探讨，相关深入的作用机制有待进一步的研究阐明。