新鲜周期单囊胚移植与双囊胚移植患者的妊娠结局比较

马静文，王琳琳，张燕，莫美兰，刁梁辉，连若纯，杨菁*，李龙飞*

(1.武汉大学人民医院生殖医学中心 湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060；2.深圳中山泌尿外科医院生殖中心 深圳市围着床期生殖免疫重点实验室 深圳中山生殖与遗传研究所，深圳 518045)

辅助生殖技术发展至今已有40多年的历史，随着促排卵方案、胚胎培养及玻璃化冷冻等技术手段的进步，辅助生殖领域的专家们不再只关注于临床种植及妊娠率，而是更多地关注于健康活产婴儿的诞生以及母体孕期及产期更少的并发症情况。在临床妊娠率逐年提高的同时，居高不下的多胎率及早产率成为目前辅助生殖领域亟待解决的问题。2006年欧洲生殖年会就对胚胎移植个数做出了限制，国内大多数生殖中心也都通过减少胚胎移植个数来获得最佳的母婴妊娠结局[1]。

目前大多数生殖中心都采用的是卵裂期胚胎移植和囊胚期胚胎移植这两种移植策略，相较于卵裂期胚胎移植，囊胚期胚胎移植时子宫内膜的容受性与自然受孕时更为一致，能够较为明显的提高胚胎种植率和临床妊娠率。囊胚期胚胎与子宫内膜时间空间上相对一致的特性都保证了囊胚期移植能够获得更好的临床妊娠结局以及更低的孕产期并发症[2-3]。

然而囊胚移植中移植个数的选择对妊娠结局的影响鲜少有人进行大样本的研究，本研究通过分组比较单、双囊胚移植患者的一般资料、实验室数据及妊娠结局来进一步探讨单、双囊胚移植之间的妊娠结局差异，以期为临床胚胎移植策略的选择提供较为可靠的数据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2018年7月期间于深圳中山泌尿外科医院通过辅助生殖助孕技术行新鲜周期囊胚移植(首个周期)患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄<43岁；(2)卵巢储备功能正常；(3)有囊胚形成；(4)移植时内膜厚度≥6 mm；(5)HCG扳机日E2<12 000 pmol/L。排除标准：(1)进行囊胚移植前行胚胎活检者；(2)接受供卵或赠精者；(3)有子宫内膜异位症、反复流产、子宫畸形病史者。

根据纳入标准，共有1 176例患者(1 176个周期)纳入研究，根据其移植的囊胚个数不同分为单囊胚移植组(SBT组，n=500)和双囊胚移植组(DBT组，n=676)。

二、研究方法

1.控制性促排卵方案及取卵：根据患者的实际情况，包括年龄、不孕原因、体重指数(BMI)及卵巢、输卵管功能等选择合适的促排卵方案。本研究中主要采用常规长方案、超长方案及其他方案(拮抗剂方案及无降调方案)。在所有患者接受控制性促排卵治疗后，当三分之二的卵泡直径超过16 mm，或E2无明显增长或下降，或连续两日卵泡无明显生长，或孕酮(P)水平较前一次明显上升时，用人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U扳机，36 h后经阴道B超引导下行卵泡穿刺采卵术。

2.体外受精及胚胎培养：根据取卵当日男方精液质量及卵母细胞情况及不孕病史，采用IVF或ICSI授精。受精后72 h(D3)观察胚胎发育情况，根据患者病史情况及D3胚胎的情况进行如下处理：(1)卵裂期胚胎冻存后选择剩余胚胎继续进行囊胚培养；(2)对全部D3胚胎行囊胚培养。将行囊胚培养的胚胎转移至囊胚培养液滴(SAGE，美国)中培养至D5～D7，观察囊胚形态并根据Gardner囊胚分级法对其进行评分。

3.胚胎移植、黄体支持及随访：取卵术后当天开始行黄体支持，地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg口服，每日早晚各1次；或使用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克，法国)90 mg，阴道上药，每日1次，如妊娠至孕10周停药。根据囊胚培养情况于D5或D6天行胚胎移植术，术后第10天测定血β-HCG值，对于血β-HCG结果阳性(血β-HCG≥5 U/L)的患者在胚胎移植术后第35天行B超检查孕囊及胎心胎芽情况，以确诊有无临床妊娠及孕囊数量。后续对临床妊娠的患者在孕3月及孕40周时进行持续电话随访，了解相关情况。

4.观察指标及计算方法：收集患者年龄、不孕年限、BMI、不孕原因、基础激素水平等一般资料，促排卵情况、胚胎实验室指标及妊娠结局指标。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%、妊娠并发症发生率=发生并发症病例数/临床妊娠周期数×100%(包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破、流产及异位妊娠等)、活产率=活产的病例数/临床妊娠周期数×100%、多胎率=多胎分娩的病例数/活产的病例数×100%、早产率=早产的病例数/活产的病例数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般情况比较

SBT组的基础雌激素(bE2)显著高于DBT组(P<0.05)；DBT组的原发不孕比例显著高于SBT组(P<0.05)；而两组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础促卵泡生成素(bFSH)等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的促排卵情况

SBT组的Gn天数、使用其他促排方案比例显著高于DBT组(P<0.05)；DBT组使用超长促排方案比例显著高于SBT组(P<0.05)；而两组的Gn总量、HCG日内膜厚度、HCG日E2、常规长方案比例及获卵数比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者的一般情况比较 [(-±s)，%]

表2 两组患者促排卵情况比较 [(-±s)，%]

三、两组患者实验室指标比较

DBT组的优胚率及囊胚形成率显著高于SBT组(P<0.05)；而两组患者的受精率、卵裂率及2PN形成率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者实验室指标比较(%)

四、两组患者妊娠结局比较

DBT组的临床妊娠率、活产率、晚期流产率、多胎率及早产率均显著高于SBT组(P<0.05)；SBT组的整体流产率显著高于DBT组(P<0.05)；两组患者的异位妊娠率和妊娠并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)(表4)。

五、活产率与早产率的多因素Logistic回归分析结果

采用二元多因素Logistic回归分析验证不同囊胚移植数对活产及早产的影响，除移植数差异外，女方年龄差异对于活产结局也有影响，而不孕年限、BMI、bE2、原发不孕比例、Gn天数、优胚率及囊胚形成率对于活产率无明显影响；对于早产率，移植数、Gn天数及原发不孕比例均可作为影响早产结局的独立因素，而女方年龄、不孕年限、BMI、bE2、优胚率及囊胚形成率对于早产率无明显影响。将其余纳入因素作为混杂因素进行矫正后发现移植囊胚数不同可作为早产及活产结局的独立影响因素(表5、6)。

表4 两组患者妊娠结局比较(%)

表5 活产率的多因素Logistic回归分析结果

表6 早产率的多因素Logistic回归分析结果

讨 论

辅助生殖助孕过程中，选择卵裂期胚胎移植还是囊胚期胚胎移植，国内有许多学者做了相关研究，郭晓晓等[4]的一项荟萃分析显示与卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植的临床妊娠率更高，然而活产率及多胎率并无显著差异；陈攀宇等[5]的一项回顾性研究显示，在复苏周期中囊胚移植相较于D3卵裂期胚胎移植能获得更高的种植率及临床妊娠率。从胚胎种植及胎儿发育的角度来说，囊胚培养的过程中，一些发育潜能差、本身质量不佳的胚胎被淘汰，而囊胚期胚胎在生理上与子宫内膜的时空同步性更高，能够明显提高胚胎种植率[6]。大多数中心现在多采用囊胚期胚胎移植以提高种植率及临床妊娠率。

然而仅仅关注于种植率和临床妊娠率的提高并不符合辅助生殖技术获得健康活产婴儿的目标。越来越多的专家学者们已从关注提高临床妊娠率逐渐转变为致力于提高母婴健康，即在不改变临床活产率的情况下，尽可能地得到更多健康的婴儿及更少的孕产期并发症。在移植策略的选择中，不仅从卵裂期胚胎移植逐渐转为囊胚期胚胎移植，在移植胚胎数量方面，单囊胚移植日趋获得更好的母婴结局。

然而，国内外许多学者对于单、双囊胚移植患者的临床妊娠结局是否存在差异尚无确切结论。本研究结果显示：DBT组相较于SBT组，有着更高的临床妊娠率、活产率。与Abuzeid等[7]的一项前瞻性研究结论一致，即DBT能够显著提高临床妊娠率和活产率，但双囊胚组的多胎率显著高于单囊胚组。然而高红等[8]的研究中发现年龄<40岁的新鲜周期患者，囊胚移植中SBT与DBT的妊娠率无明显差异，而双胎妊娠率却显著降低。Long等[9]发现无论患者年龄大小，新鲜周期和解冻周期中SBT较DBT的临床妊娠率、活产率或继续妊娠率均无显著性差异，但多胎率明显降低。国外学者Racca等[10]的一项回顾性研究也证实，在解冻周期中单胚胎移植和双胚胎移植组之间的活产率并无明显差异，但单胚胎移植能够显著降低多胎率的发生。本研究中，虽然DBT组的临床妊娠率及活产率显著高于SBT组，与上述研究不尽一致，但因为上述研究中的多数及本研究均为回顾性研究，存在一定的选择偏倚，可能影响结论的全面性。

许多研究已证实，多胚胎移植的多胎率显著高于单胚胎移植[11-13]，本研究与其结论一致。虽然DBT组的临床妊娠率及活产率都显著高于SBT组，但其晚期流产率、早产率及多胎率也显著高于SBT组，危害重大。多胎妊娠极易导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压等不良妊娠结局，一直以来被视为辅助生殖技术的严重并发症[14-15]。多胎妊娠将严重增加围产儿并发症的发病率、死亡率，约有三分之二的双胎妊娠出生后为低胎龄儿。为此，生殖专家及学者们一直在寻找可靠的解决方法来解决这一重大生殖并发症。目前，临床上降低多胎妊娠的有效方案大致分为两种：一是在发现多胎妊娠时择机实施减胎手术[16]；二是减少移植胚胎的数目。而减胎手术作为一种补救性手段本身存在许多风险[17]：(1)出血、宫内感染；(2)减胎术后因无法保证保留胚胎的安全性导致完全流产；(3)一次减胎失败需要再次进行手术，多次进行穿刺操作会增加子宫的敏感性，诱发子宫收缩从而导致早产和胎膜早破；(4)妊娠早期的宫内操作，患者的依从性较差[18-19]。所以实施减胎手术这类补救性操作仍有诸多的不良影响，在移植阶段减少移植的胚胎数目才能从根本上解决这一问题。

多胎妊娠可以显著增加早产的风险。本研究中，DBT组的早产率显著高于SBT组，进行多因素逻辑回归分析矫正后，DBT组仍然比SBT组有更高的概率发生早产。早产儿的各类器官尚未发育成熟，对于产科医生来说，早产儿的护理成为一个棘手的问题[20]；与此同时，早产儿的护理与治疗费用也增加了患者的经济负担，所以通过减少胚胎移植数目降低早产的发生，能够为许多患者减轻生理及经济压力。

虽然本研究中DBT组的临床妊娠率显著高于SBT组，但考虑到DBT组移植胚胎个数多，获得临床妊娠的概率更高。在多因素Logistic回归分析中，DBT组相较于SBT组活产率仅有1.5倍的提高，但多胎率和早产率显著上升。但本研究是一项回顾性研究，不可避免地存在一定的选择偏倚，尽管对纳入和排除标准进行了严格规定，但在入组患者的筛选中仍存在一定的局限性。后续尚需多中心多样本的前瞻性研究进一步探讨囊胚移植数对临床妊娠结局的影响。

综上所述，虽然DBT的临床妊娠率较高，但追踪至生产时，活产率的提高并不明显，且有更高的晚期流产率、多胎妊娠率及早产率，这些严重的孕产期并发症极大程度地影响孕产妇及新生儿健康。因此，在选择胚胎移植策略时，对于卵巢功能较好的患者选择SBT能够获得更好的临床妊娠结局。