多囊卵巢综合征使用短效口服避孕药治疗1例报道

李莉，李景环，康楷

(深圳市罗湖区妇幼保健院，深圳 518019)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)又称Stein-Leventhal综合征，由Stein 和Leventhal于1935年首次报道[1]，是育龄女性最常见的内分泌代谢疾病，发病率约为5%～10%[2]，其确切病因尚不清楚，可能是由遗传和环境因素相互作用引起。其常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素[3-4]。

一、病例资料

图1 患者面部可见痤疮

患者，女，31岁，因“月经紊乱2年余，备孕未孕近2年”就诊。既往月经欠规律，13岁初潮，5 d/20～45 d，周期偶有3个月，无痛经。23岁结婚，爱人体健，孕1产0，夫妻感情和睦。患者于2017年下半年无明显诱因出现体重增加(增幅5 kg)，同时出现月经周期紊乱，量中，面部及背部出现痤疮，使用局部药物治疗后效果欠佳；2018年自然怀孕，孕8周时胚胎停育，未查出明显病因。此后未避孕，至今未孕。患者否认既往特殊病史。2019年9月来我院就诊，一般检查：体重73.5 kg，身高159 mm，体重指数(BMI)29.1 kg/m2；血清性激素水平检测示：雌二醇(E2)208.62 pmlo/L，卵泡刺激素(FSH)4.63 U/L，黄体生成素(LH)10.20 U/L，孕酮(P)0.38 U/L，催乳素(PRL)103.0 U/L，睾酮(T)0.66 ng/ml。考虑PCOS，给予短效口服避孕药(COC)屈螺酮炔雌醇(优思悦，拜耳，德国)3盒口服(按照说明书服用)，二甲双胍(中美上海施贵宝)0.25 g，2次/d×3月，嘱减体重。后因不可控原因自行停药。于2020年5月7日再次来院，末次月经(LMP)2020年5月5日，前次月经(PMP)2020年3月28日。此次来院时体重70.5 kg。体格检查：脂肪百分比(%)：37.4；血压：120/80 mm/Hg，心率78次/min，呼吸20次/min；面部及背部可见痤疮(图2)，中度Ⅰ级，喉结相对明显(图1)；八字唇毛较旺盛；双乳晕处可见左侧长毛1根，右侧4根(图3)；下腹部及腿部毛发浓密(图4)，腰腹部脂肪堆积明显。专科检查：阴蒂大小正常，子宫及双附件无明显异常。辅助检查：2020年5月15日行阴道B超示：子宫前位，大小约45 mm×35 mm×34 mm，内膜厚8 mm，肌层回声欠均匀，双侧卵巢呈多囊样声像，直径2～9 mm的卵泡数>12个(图5)。血清性激素水平检测示：E2113.46 pmol/L，FSH 4.93 U/L，LH 10.57 U/L，P 0.10 U/L，PRL 149.3 U/L，T 0.47 ng/ml。空腹血糖(FBG)4.6 mmol/L；肝肾血脂生化全套示：甘油三酯1.2 mmol/L，总胆固醇4.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.18 mmol/L，空腹胰岛素155.9 pmol/L，硫酸脱氢表雄酮291.8 μg/dl。初步诊断：(1)多囊卵巢综合征；(2)高雄血症；(3)继发不孕；(4)超重。

图2 患者喉结相对明显

图3 患者右侧乳房可见4根长毛

图4 患者腿部毛发浓密

图5 阴道彩超示患者双侧卵巢呈多囊样改变

二、讨论

PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病；高雄激素是PCOS的基本特征，PCOS患者高雄激素发生率超过80%。本例患者有体重增加、月经不规律及不孕的病史，体检有肥胖、痤疮、喉结及多毛的临床表现，辅助检查提示有高雄血症、卵巢呈多囊改变等异常表现。根据2018年多囊卵巢综合征中国诊疗指南[5]推荐的PCOS规范化诊断流程：(1)不规律月经周期+临床或实验室检查+高雄+排除其他疾病如慢性活动性肝炎、库欣综合征、肾上腺肿瘤等。(2)如果只存在不规律月经周期或高雄激素：成人患者，进行超声检查判断是否存在多囊卵巢(PCOM)，如果存在并排除其他病因，可以确诊；不推荐青春期患者进行超声检查，如考虑她们存在PCOS风险，建议排除其他疾病之后进行再次评估。

对于确诊的PCOS患者，建议遵循PCOS的长期管理：缓解临床症状；解决生育问题；维护健康；提高生命质量综合治疗方案。

按照2018年多囊卵巢综合征中国诊疗指南推荐，生活方式干预是PCOS患者首选的基础措施。生活方式干预包括合理营养，运动减重等。因此嘱患者除了调整生活方式外，同时给予药物治疗调整月经周期，如COC和二甲双胍联合治疗。本病例应用的COC是屈螺酮炔雌醇，每片含炔雌醇0.02 mg和屈螺酮3 mg，可以有效降低体内雄激素水平，改善雄激素体征。其原理为：(1)口服COC通过负反馈调节，抑制内源性促性腺激素分泌；(2)增加血浆性激素结合球蛋白水平，从而降低血中游离雄激素水平，缓解多毛症状。

有大型流行病学调查数据显示中国的PCOS患者占生育年龄妇女约5.6%[6]。但PCOS在各地区发病率不均，约为5.1%～7.2%；约占无排卵性不孕的75%[7]。高雄激素可引起PCOS患者及其子代的生殖功能障碍[8]，这可能因为高雄激素可以促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境，影响卵母细胞成熟。高雄激素通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜分化及受精卵着床，导致不孕[9]。本病例使用优思悦治疗3个月后，纠正了高雄激素血症以及由于LH异常释放引起的内分泌紊乱，从而改善了患者高雄激素的临床症状，对PCOS治疗起到了一定临床效果。本病例下一步拟口服来曲唑促排卵治疗，同时建议合理营养和运动持续减肥进行综合干预。

综上，从本病例的诊疗经验来看，PCOS治疗是一个长期的过程。需要对此类患者进行长期管理，纳入随访体系后，对其生活方式的干预应贯穿整个诊疗过程；解决生育问题后，仍应嘱患者定期复诊，监测各项代谢指标，预防远期并发症。

专家点评(古健)：PCOS是常见的内分泌疾病，根据PCOS鹿特丹标准诊断虽然不难，但临床上常出现漏诊情况(主要是高雄的漏诊)；另外治疗不规范、缺乏长期管理的理念也常见。李莉教授通过这个病例，展示了如何应用《2018年PCOS国际循证医学诊治指南》规范地诊断PCOS，通过形象的图片资料强调了如何对多毛、痤疮等高雄临床表现进行规范诊断和评分，这样可大大地减少PCOS的漏诊率。在治疗方面，该病例提示PCOS患者如果不进行长期规范的管理，会出现体重增加、月经紊乱和不孕等一系列问题，强调了体重管理及COC抗雄治疗的重要性。如果患者有生育要求，助孕前3～6个月短期应用二甲双胍及低剂量COC有利于提高妊娠率及减少妊娠并发症。该病例诊治规范，值得临床医师借鉴。