生长激素在波塞冬标准下非预期卵巢低反应人群中应用对妊娠结局的影响

李净羽，李蕾，范英英，王雪，张翠莲*

(1.郑州大学人民医院，河南省人民医院，河南省生殖医院，郑州 450003；2.河南大学人民医院，郑州 450003)

在辅助生殖技术(ART)促排卵过程中，有些患者出现血雌激素峰值低、获卵数少的情况，被称之为卵巢低反应(POR)，这部分患者往往促性腺激素(Gn)用量大，周期取消率高。为改善这部分患者妊娠结局，许多生殖领域大夫尝试给予患者各种辅助疗法，如生长激素(GH)[1]、辅酶Q10[2]和脱氢表雄酮[3]等。自2008年首次发现GH受体在女性卵巢中的表达以来，GH对卵巢功能的影响就引起了广泛关注及讨论[4]，在许多研究中被指出可有效改善POR患者的ART结局[5-6]。目前对POR的诊断尚无统一标准，波塞冬标准[7]较博洛尼亚标准[8]综合考虑了POR患者的年龄、卵巢储备及其反应性，减少了人群异质性。本研究通过对卵巢储备功能正常、但前次促排卵出现非预期POR的波塞冬1型(PG1)及2型(PG2)人群进行研究，以期探讨GH对非预期POR患者是否有益。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年5月在河南省人民医院行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的PG1及PG2型POR患者新鲜周期的临床资料(共2 036个周期)。根据患者是否使用GH分为GH组(103个周期)及对照组(1 933个周期)。PG1及PG2型POR患者纳入标准：(1)基础窦卵泡计数(AFC) ≥5个；(2)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(3)取卵周期≥2次，第一周期获卵数≤9个。排除标准：(1)男方严重的少精子症或无精子症；(2)夫妇双方至少一方染色体异常；(3)存在明确影响胚胎着床的其他因素，如输卵管积水、子宫畸形及宫腔粘连史等。

为排除混杂因素影响，依据患者年龄、AMH、体重指数(BMI)和AFC四项基本指标使用SPSS 24.0对研究对象进行一对一的病例对照匹配。在数据分析中最终纳入GH组共96个周期，其中早卵泡期长效长方案促排卵43个周期，黄体期短效长方案27个周期，拮抗剂方案26个周期；对照组96个周期，其中早卵泡期长效长方案37个周期，黄体期短效长方案20个周期，拮抗剂方案39个周期。

纳入研究的192个周期中PG1型患者(年龄<35岁)108个周期，PG2型患者(年龄≥35岁)84个周期。

二、研究方法

GH组患者自促排周期前一月经期2～4 d给予GH(注射用重组生长激素，赛增，长春金赛药业)2 U/d直至取卵日。对照组促排卵前不使用药物处理，行常规促排卵方案助孕。

1.新鲜周期促排卵：(1)早卵泡期长效长方案：月经周期2～4 d给予长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(达菲林，益普生，法国)3.75 mg肌肉注射进行垂体降调节，用药30～35 d后达到降调节标准(子宫内膜厚度<5 mm，FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<183 pmol/L，P<3.17 nmol/L，双卵巢窦卵泡直径3～5 mm)时启动Gn开始促排卵。(2)黄体中期短效长方案：月经规律患者排卵后5～7 d或月经不规律患者短效口服避孕药物剩余5～7片时开始给予短效GnRH-a(达必佳，辉凌，德国)0.1 mg/d皮下注射进行垂体降调节，用药16～18 d后达到降调节标准(同早卵泡期长效长方案)时启动Gn。(3)拮抗剂方案：月经2～4 d给予Gn，并根据患者卵巢反应性调整Gn用量。待优势卵泡直径生长至12～13 mm或者E2>734 pmol/L，开始皮下注射GnRH拮抗剂(GnRH-ant，思则凯，默克雪兰诺，德国)0.25 mg/d，若LH水平有上升趋势，可考虑提前添加。

2.取卵、IVF-ET：根据患者的年龄、卵巢储备功能、BMI及既往卵巢反应性决定启动Gn剂量100～300 U/d。当有3个卵泡直径≥17 mm或1～2个卵泡直径≥18 mm时，同时结合E2水平、卵泡数目、既往周期卵母细胞成熟度及卵巢过度刺激综合征(OHSS)病史情况，注射HCG 4 000～10 000 U进行扳机(部分联合GnRH-a双板机；若选择进口制剂，艾泽250 μg相当于HCG 6 500 U)；扳机后36～38 h行阴道超声引导下穿刺取卵。

根据男方精子情况进行常规IVF或ICSI授精，并根据患者情况决定是否新鲜周期移植。若新鲜移植，于取卵后第3天移植1～2枚第3天(D3)胚胎，于取卵后D5移植1枚囊胚，取卵后常规给予黄体支持。将剩余可利用胚胎行玻璃化冷冻，待排除移植影响因素后择期行冻融胚胎移植(FET)。

新鲜周期取消移植标准：无可移植胚胎或内膜厚度≤7 mm，和(或)存在内膜形态欠佳、宫腔积液、输卵管积水、P≥6.34 nmol/L，或患者身体不适等其他影响移植的因素。

3.黄体支持：新鲜周期于取卵日开始黄体支持，使用地屈孕酮片(达芙通，苏威制药公司，荷兰)口服每次10 mg，2次/d，同时给予8%黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，德国)，90 mg，1次/d阴道给药。胚胎移植后维持雌、孕激素不变，直到移植后14 d查血β-HCG。若β-HCG≥50 U/L继续给予黄体支持，孕8周开始逐渐减量至孕10周停药。移植后4周行阴道B超检查，宫腔内/外见妊娠囊确定为临床妊娠。

4.观察指标：(1)患者一般资料：年龄、BMI、AFC、AMH、基础FSH(bFSH)、bLH、不孕年限、Gn启动剂量、Gn总量、Gn总天数等。(2)促排卵情况指标：获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精数、D3可利用胚胎数等。(3)移植情况及妊娠结局指标：新鲜周期移植率、无可利用胚胎周期取消率、移植胚胎数、女方移植年龄、移植日子宫内膜厚度、生化妊娠率、胚胎种植率、临床妊娠率等。

相关定义及计算公式：优势卵泡指直径≥14 mm卵泡；胚胎移植后14 d血HCG≥50 U/L者定义为生化妊娠。无可利用胚胎周期取消率=无可利用胚胎周期数/取卵周期×100%；新鲜周期移植率=新鲜周期移植周期数/取卵周期×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/鲜胚移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/鲜胚移植周期数×100%；胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料及促排卵情况比较

GH组与对照组患者的平均年龄、BMI、AFC、AMH、取卵周期数、bFSH、bLH、不孕年限、Gn启动剂量、Gn总量、Gn总天数、获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精数比较均无显著性差异(P>0.05)；GH组的D3可利用胚胎数显著低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 GH组和对照组患者一般资料及促排卵情况比较(-±s)

二、两组患者新鲜周期移植情况及妊娠结局比较

GH组与对照组的无可利用胚胎周期取消率、女方移植年龄、移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数、D3移植周期数、生化妊娠率、临床妊娠率及胚胎种植率比较均无显著性差异(P>0.05)；但GH组的生化妊娠率和临床妊娠率较对照组有升高趋势。GH组的新鲜周期移植率显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 GH组和对照组患者新鲜周期移植情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

三、PG1和PG2型POR患者一般资料及促排卵情况比较

PG1型患者中GH组与对照组的平均年龄、BMI、AFC、bFSH、bLH、不孕年限、Gn启动剂量、Gn总量、Gn总天数、获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精数比较均无显著性差异(P>0.05)；PG2型患者中GH组和对照组上述参数比较亦无显著性差异(P>0.05)。PG1型患者中GH组的D3可利用胚胎数显著低于对照组，PG2型患者中GH组的AMH水平显著低于对照组(P<0.05)(表3、4)。

表3 PG1型患者中GH组和对照组的一般资料及促排卵情况比较(-±s)

表4 PG2型患者中GH组和对照组的一般资料及促排卵情况比较(-±s)

四、PG1和PG2型POR患者新鲜周期移植情况及妊娠结局比较

PG1型患者中GH组与对照组的新鲜周期移植率、移植年龄、移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数、D3移植周期数、生化妊娠率、临床妊娠率及胚胎种植率比较均无显著性差异(P>0.05)；PG2型患者中GH组与对照组的上述参数比较亦无显著性差异(P>0.05)(表5、6)。

表5 PG1型患者中GH组及对照组的新鲜周期移植情况比较[(-±s)，%]

表6 PG2型患者中GH组及对照组的新鲜周期移植情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

如何改善POR人群的IVF-ET结局，一直是生殖医学研究的热点。2011年欧洲人类生殖及胚胎协会制定的博洛尼亚标准诊断POR具有一定局限性，没有进一步区分卵巢低储备导致的真性低反应和Gn及其受体缺陷导致的假性低反应。2016年学者们基于患者年龄、卵巢储备参数及此前对卵巢刺激的反应性三方面，以期对POR患者进行个体化治疗提出了波塞冬诊断标准。本文依据波塞冬诊断标准，回顾性分析卵巢储备功能正常的POR的PG1和PG2型患者，观察GH在这类人群中的应用效果。

既往研究显示，卵巢储备减少及高龄妇女的卵巢颗粒细胞中，骨形态发生蛋白(BMP 1B)受体、FSH受体和LH受体密度失调，对颗粒细胞凋亡产生不利影响，而添加GH对患者进行治疗后，可增加颗粒细胞中BMP 1B受体及FSH受体和LH受体的表达[9]。有研究指出将GH应用到卵巢储备减少及高龄患者后，观察到妊娠率的升高，GH治疗的患者其生育力也相应提高[10-11]。但 Norman等[12]发表的一项多中心随机安慰剂对照试验指出无法证明GH在POR患者中应用可以提高活产率，但该研究未对患者进行细分类。本研究为排除GH使用剂量及时间造成的偏倚，纳入GH组患者每日注射GH 2 U约6周。

本研究中GH组与对照组患者促排卵方案包括激动剂方案及拮抗剂方案，鉴于2019年ESHRE促排卵指南表明，拮抗剂方案与激动剂方案对卵巢反应较差的患者同样有效[13]，本研究未就方案对结局的影响进行进一步分析。研究结果显示GH组与对照组一般情况比较无显著性差异，两组的促排卵实验室结果比较除D3可利用胚胎数外亦无显著性差异。在新鲜胚胎移植的周期中，GH组与对照组一般情况无显著性差异。本研究中GH的使用虽然对获卵数无影响，但造成D3可利用胚胎数目的显著下降，这与其他研究[14-15]不相符，考虑可能由于GH组IVF-ET周期数较对照组较高引起。GH组新鲜周期移植率较对照组显著升高，这可能与GH组患者更倾向于新鲜周期移植有关，有研究显示GH的使用可增加内膜厚度[16-17]。

为进一步说明GH对临床结果的影响是否与患者年龄有关，我们进一步分析PG1和PG2型POR患者，结果显示在PG1型患者中，GH组与对照组一般情况比较无显著性差异，促排卵实验室结局比较除D3可利用胚胎数外亦无显著性差异。在PG2型患者中，GH组与对照组的AMH水平有显著性差异(P<0.05)，其他一般情况及促排卵实验室结局比较均无显著性差异。但可观察到，PG2型患者中GH组AMH水平更低，Gn用量有减少趋势，获卵数有升高趋势，这与Cai等[18]研究指出GH可改善卵巢反应性的结果相符。本研究仅在高龄POR患者中见到这种改变，年轻患者中未见到这种改变。Cai等[18]对GH在PG3及PG4型人群中的应用进行研究显示，GH预处理可有效改善POR患者卵巢反应性，并可改善PG4患者的活产率。本研究进一步分析PG1与PG2型患者新鲜移植的临床结果发现，GH组与对照组的年龄、移植日子宫内膜厚度、移植胚胎个数、D3移植周期数比较无显著性差异；两组的生化妊娠率、临床妊娠率及胚胎种植率比较亦无显著性差异。但PG1和PG2型患者中GH组的生化妊娠率及临床妊娠率均略高于对照组。有研究显示人子宫内膜和蜕膜组织的腺细胞有GH受体表达[19]，给予GH可在一定程度上增加子宫内膜血液循环，促进内膜容受性相关基因和细胞因子表达，从而一定程度上改善子宫内膜厚度和容受性[20-21]。因此，GH对子宫内膜组织的影响可能是GH影响POR患者IVF妊娠结局的另一种机制。但本研究中PG1及PG2型患者的胚胎种植率在GH组均较对照组有所下降。因为子宫内膜容受性是胚胎着床的重要因素，GH是否会对内膜容受性产生影响及具体机制还需其他研究证实。

但本研究作为回顾性分析具有一定局限性，首先纳入的样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚；其次，由于我中心GH临床应用时间较短，尚未能对纳入患者的累积妊娠率进行统计。后续应该进一步跟踪随访，加以完善。

综上所述，本研究结果显示GH预处理有提高PG1及PG2型POR患者生化妊娠率及临床妊娠率的趋势，但尚未体现出统计学差异；且GH可能对增加子宫内膜厚度具有一定作用，但其是否会对卵母细胞质量产生不利影响尚不确定，有待于后续开展多中心的前瞻性随机对照研究来进一步探讨GH在POR人群中的应用。