ALL多探针系统在儿童急性淋巴细胞白血病诊疗中的应用价值

李林飞，王朦，宋银森，史利欢，赵鼎

（郑州大学附属儿童医院 河南省儿童遗传代谢性疾病重点实验室 郑州儿童医院，河南 郑州450000）

急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一种主要起源于B 系或T 系淋巴祖细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病，约占儿童急性白血病的80%以上。0～9 岁儿童为发病高峰，污染区、油田等地区发病率明显偏高。小儿ALL 最多见为 L1 型，占 70%，L2 型为 25%左右，L3 型占5%以下。

近年来根据ALL 分型制定个体化方案已取得较好疗效，5 年生存率高达80%以上。因此，及早经骨髓形态学、免疫学、遗传学、分子生物学等技术手段明确ALL 可疑儿童诊断与分型，有助于提高其预后及改善生活质量，其中分子细胞遗传学检测是ALL 明确诊断与预后评估必不可少的手段。我们采用ALL 多探针技术对本地区173 例初诊ALL 儿童分子细胞遗传学改变进行探究，以了解ALL 多探针系统在儿童ALL 诊疗中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 2017 年 2 月-2019 年 1 月在我院血液肿瘤科住院期间初诊ALL 儿童患者173 例，其中男性98 例，女性75 例，男女比例1.31:1，最大年龄14 岁，最小年龄仅3 个月。所有患者诊断均严格按照《血液病诊断和疗效标准》第2 版。本研究经郑州儿童医院伦理委员会批准，并均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ALL 多探针系统检测 ALL 多探针系统共包括 cMYC 断裂点探针、P16 缺失探针、E2A 断裂点探针、CHIC2/D10Z1/D17Z1 超二倍体探针、TEL/AML1 双融合探针、MLL 断裂点探针、BCR/ABL1双融合探针及IGH 断裂点探针8 组探针（英国Cytocell），按特定设计分别固定于一张标准化检测玻片上。该检测采用多探针FISH 技术对初诊ALL 患儿骨髓标本进行处理、细胞收获、制片、变性、杂交、洗脱、荧光染色等操作。

1.2.2 荧光显微镜观测 在Leica GSL-10 全自动工作站荧光显微镜下通过三色滤光模块观察杂交信号, Cytovision 软件进行荧光图像分析，每种探针分别计数200 个细胞，阳性细胞所占比例超过10%可判为阳性结果。

2 结果

ALL 多探针系统对173 例初诊ALL 儿童检测中，共检出112 例阳性改变，阳性率为64.74%，分别涉及 cMYC、P16、E2A、TEL/AMLl、CHIC2/D10Z1/D17Z1、MLL、BCR/ABL1、IGH 等 8 种单一阳性改变109 例或合并至少两种阳性改变3 例，其中CHIC2/D10Z1/D17Z1 超二倍体检测阳性率最高，共76 例，阳性率为 43.93%，其次是 TEL/AMLl 阳性，共19 例，阳性率为10.98%，另检出8 例信号异常，但均未发现阳性异常。112 例儿童ALL 多探针系统FISH 阳性结果，见表1，另本检测中检出1 例患儿BCR-ABL1 融合基因阳性，见图1。

表1 112 例儿童ALL多探针系统FISH阳性结果

图1 1 例BCR/ABL1 融合基因阳性患儿ALL多探针检测结果

3 讨论

急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL) 是儿童时期最常见的血液系统恶性肿瘤，其白血病的发生、发展起源于不同淋巴祖细胞的恶性改变，病因及发病机制尚不明确[1,2]。通常认为，白血病的发生是多种遗传与环境因素相互作用的结果[3],主要与以下危险因素有关:遗传及家族因素，环境因素(电离辐射、化学致癌物、病毒感染等)，基因改变(染色体异常、点突变等)。大约60%-85%的ALL 患者可检出克隆性染色体异常，其中多数为特异性染色体重排。ALL 特异细胞遗传学改变与其不同生物学特性及预后有明显相关性，具有重要的临床和生物学意义。本研究旨在探讨ALL 多探针系统在儿童急性淋巴细胞白血病诊疗中的应用价值，通常涉及分子细胞遗传学改变包括融合，断裂、缺失及超二倍体等。

在173 名初诊ALL 儿童中，我们检测到儿童CHIC2/D10Z1/D17Z1 超二倍体阳性最多,共76 例，阳性率为43.93%。超二倍体是指除正常染色体组以外,还有一条或几条额外的染色体或染色体片段的细胞或个体，部分ALL 患者携带超二倍体。大多数此型患者白细胞计数不高，化疗效果好，预后较好。虽然超二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21 及 X 染色体最常见[4],美国CDG 研究组亦发现，第 4、10、17 对染色体三体是独立的预后良好的因素[5]。

其次是TEL/AML1 阳性，共19 例，阳性率为10.98%。文献报道，TEL/AML1 是儿童 ALL 中最常见的异常融合基因，见于12%~27%的儿童B 细胞急性淋巴细胞白血病[6]。该类阳性患者具有早期白细胞计数不高，化疗效果佳，完全缓解期长，早期不易复发等临床特点，因此检测到TEL/AML1 阳性预示预后良好。本组阳性率结果低于文献报道，可能与初诊ALL 纳入标准及标本量有关，也应重视ALL 多探针检测本身技术的特点使其对标本中阳性细胞的个数及荧光信号的质量非常依赖,需在荧光显微镜下计数200 个荧光细胞,阳性细胞超过阈值才提示标本阳性，警惕玻片前处理不当、荧光信号差、阈值差异、人为计数误差等原因均可导致假阴性出现。一般来说,传统核型几乎无法检出TEL/AML1 异常,主要是由于该易位片段十分微小[7],故此融合基因检测相对更有意义和价值。

另ALL 多探针系统可检出MLL(11q23)基因异常，MLL 断裂点异常在儿童ALL 中占2%~6%，其畸变类型包括缺失,插入,重复及易位[8]。MLL 易位重排相关的基因众多,,常见的有AF4(4q21)、AF6(6 q27)、AF9(9p21-22)、AF10(10p12)和 ENL(19p13.3)等, 这些基因通常与MLL 基因发生易位后可形成MLL 融合基因导致白血病的发生[9]。本组ALL 患者的MLL 阳性率为4.62%, 与文献报道基本相符[10]。此型患者临床表现较典型: 初诊时白细胞计数高,常规化疗效果不好, 且对大剂量糖皮质激素耐药,完全缓解率低，生存期短[11]。所以检测到此类异常的患者一般预后较差，特别是幼儿患者预后更差。

其余分子细胞遗传学异常包括cMYC 断裂点阳性、P16 基因缺失、E2A 断裂点阳性、BCR/ABL融合基因阳性、IGH 断裂点阳性, 绝大多数白血病患者检测到此类异常通常提示预后不良。cMYC 基因位于8q24[12],在B 细胞ALL 中往往出现其与IgK(2p13)、IgH(14q32)、Igλ(22q11)等 Ig 基因之间的相互易位，从而组成一个重排基因，具有高转活性，启动cMYC 转录并增强cMYC 表达,最终导致细胞恶变及肿瘤发生。P16 基因位于9p21，该缺失将会引起很多肿瘤病，可导致儿童ALL 的发生。E2A 基因位于 19p13，PBX1(1q23)和 HLF(17q22)可与其发生融合，导致t(1;19)和t(17;19)易位，前者在儿童B急淋中更多见，且该型较易复发。BCR/ABL 融合基因是9 号染色体和22 号染色体易位产物[13]，3-5%的儿童ALL 患者会出现该异常。IgH 基因位于14q32，可与多种染色体如1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11,12, 13, 14, 17, 18, 19 和22 等形成不同的染色体融合, 其中最常见的易位为IgH/BCL2 和IgH/CCND1，另IGH 探针能够检出各种形式的IgH 重排。

因此，ALL 多探针系统是儿童急性淋巴细胞白血病诊疗中较好的检测手段。首先，由于ALL 多探针是应用多种已知与白血病相关的核酸序列作为探针，与靶DNA 进行FISH 杂交，只需简单观察荧光信号数目即可进行ALL 诊断，检测结果也更加客观、准确、可靠。其次，ALL 多探针系统检测白血病患者骨髓液是否存在遗传学改变,相比于骨髓细胞核型分析中常出现的可分析分裂象少,染色体粗短,分散不良、容易培养失败等现象[14],成功率几乎100%。另外，应用ALL 多探针系统常在获取标本后1~2d 便可得出结果,与传统的核型分析（2~3周）相比在时间上大大缩短[15]，从而减轻患儿家属等待结果期间的不安和焦虑,同时缩短疾病的诊疗周期。

综上所述, 儿童ALL 患者分子细胞遗传学改变不尽相同，其疾病表现、免疫分型、对治疗的反应及临床预后也各有不同。ALL 多探针系统可一次性检出多种与儿童ALL 相关的细胞遗传学改变，不仅准确、高效、省力、省时，而且检测效率极高，临床实用性强，非常有利于儿童ALL 患者的细胞遗传学诊疗及预后评估,在协助其精准诊疗中具有较强的应用价值。