2016-2018 年广东省第二中医院细菌耐药性监测

李晓君，谭俊青，王康椿，潘慧娟

（广东省第二中医院检验科，广东 广州 510095）

近年来细菌耐药问题日趋严重，特别是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的检出率持续升高、 多重耐药鲍曼不动杆菌甚至是泛耐药菌的分离增多，对个体患者和公共健康造成巨大的负担，及时统计分析细菌分布及耐药情况对该地区的抗感染治疗工作有重要意义[1,2]。为给临床提供及时有效的参考数据，现收集广东省第二中医院2016-2018 年细菌耐药监测情况,报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集广东省第二中医院2016 年1 月-2018 年12 月临床分离的菌株,同一个患者相同部位分离的同一菌株按1 次计算。

1.1.2 培养基和抗菌药物 药敏试验用MH 平皿、血MH 平皿及HTM 平皿均购自广州市迪景生物公司。抗菌药物纸片为英国OXOID 公司产品。VITEK 2-Compact 配套药敏卡为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法和自动化仪器法进行药敏试验，药敏结果判断根据CLSI 2018 判断标准[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213，肺炎链球菌 ATCC 49619 和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 耐药菌检测 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测，产 ESBL 株、MRSA 和 MRCNS 的检测均采用自动化仪器检测。万古霉素或利奈唑胺不敏感革兰阳性菌的检测用自动化仪器检测相应的MIC 值，用纸片扩散法进行复核。

1.2.3 统计分析 使用WHONET5.6 软件对实验结果进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布 2016-2018 年共收集临床分离株11793 株，住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占 98.8%和1.2%； 标本分布中呼吸道标本占51.3%、尿液27.3%、血液11.7%、伤口脓液3.5%、导管1.0%，大便1.2%，其他无菌体液1.1%和脑脊液0.3%,其他标本2.6%。11793 株菌中，革兰阳性菌2469 株，占20.9%，分离前5 位依次为金葡菌（9.9%）、肠球菌属（5.0%）、凝固酶阴性葡萄球菌（4.5%）、无乳链球菌（0.8%）、肺炎链球菌（0.6%）；革兰阴性菌9324 株，占79.1%，肠杆菌科细菌占总分离菌1/3 以上，为38.9%(4588/11793)，大肠埃希菌（17.9%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）、奇异变形菌（3.6%）占肠杆菌科细菌分离的前3 位；不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的24.1%（3601/11 793）,分离前 3 位依次为铜绿假单胞菌（25.4%）、鲍曼不动杆菌（12.2%）、嗜麦芽窄食单胞菌（0.5%）。2016-2018 年，每年分离的主要菌株的比例大致相同。见表1。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率 分离到1692 株葡萄球菌2016-2018 年MRSA 的检出率分别 为 79.1% （246/311）、66.8% （254/380）、72.9%（328/450），MRCNS 检出率分别为 68.3%(110/161)、75.9%（120/158）、76.1%（143/188）。除利奈唑胺、高浓度庆大霉素外,分离的屎肠球菌对测试药物的耐药率都显著高于粪肠球菌。其耐药率见表2。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 2016 年-2018 年大肠埃希菌产ESBL 菌株的检出率分别为59.5% （288/484)、59.0% （458/776） 及 57.1%(485/849)；肺炎克雷伯菌产ESBL 菌株的检出率分别为49.6%（167/337）、40.5%（160/395） 及 41.6%（261/628）。奇异变形杆菌、粘质沙雷菌对常见检测药物的耐药率与大肠埃希菌相近，对碳青霉烯类药物、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，对头孢曲松、氨苄西林耐药率较高。不发酵糖革兰阴性杆菌中2016-2018 年分离最多的是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。见表3。

3 讨论

本组研究中，共分离11793 株菌，其中呼吸道标本最多，比例为51.6%，高于CHINET 细菌耐药监测网同期分离的40.0%~41.6%的比例[4,5]，与四川黄湘宁等[6]、黑龙江刘丽等[7]、江西陈诚等[8]，广东谢树金等[9]报道的相近。铜绿假单胞菌占分离菌的第一位，11793 株菌中铜绿假单胞菌的比例为25.4%,高于CHINET 及国内报道的数据[4-9]。铜绿假单胞菌是一种机会性细菌病原体,在慢性阻塞性肺病和囊性纤维化的患者中特别普遍[10]。

表1 主要临床分离菌分布

表2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率（%）

CHINET 统计报道显示，MRSA 的检出率已经由2005 年的 69%持续下降到2017 年的的35.3%[4,5,11]，而本组研究中，2016-2018 年 MRSA 的检出率分别为 79.1%、66.8%、72.9%,连续 3 年 MRSA 检出率均显著高于2016 年、2017 年CHINET 统计报道的MRSA 的检出率； MRSA 检出率高居不下可能与该院老年重症感染及金葡菌菌血症老年患者中MRSA 检出率持续居高有关[12]。MRCNS 检出率由2016 年 68.3%、到 2017 年的 75.9%,2018 年上升到76.1%，MRCNS 检出率与 CHINET 统计的结果相近。分离MSSA 菌株和MSCNS 菌株对左氧氟沙星、 庆大霉素等药物的敏感率显著高于MRSA 和MRCNS，对万古霉素、替加环素、利奈唑胺、利福平的耐药均＜5%, 对其他的测试药物的耐药率菌＞80%，耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者万古霉素仍是首选[13]。

表3 主要革兰阴性性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

本次统计结果显示，除利奈唑胺、高浓度庆大霉素外,分离的屎肠球菌对测试药物的耐药率都显著高于粪肠球菌，这与其他相关报道基本一致[4-9]。耐万古霉素肠球菌中,粪肠球菌对万古霉素耐药菌株较少,只有2018 年分离到1 株。屎肠球菌2016年-2018 年分离屎肠球菌分别为15.7%,6.5%,4.4%, 均高于 2016 年及 2017 年 CHINET 对应的1.9%和1.4%的耐万古霉素的肠球菌（VRE）检出率[4,5]。

肠杆菌科细菌占总分离菌的38.9%(4588/11793)。在耐药监测方面，近3 年大肠埃希菌产ESBL 菌株的检出率为58.4%、 肺炎克雷伯菌产ESBL 菌株的检出率为43.2%，近3 年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL 菌株的检出率都显著高于CHINET 细菌耐药监测网的报道；本研究中，大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率近3年呈逐年上升趋势，2018 年分离的肺炎克雷伯对亚胺培南的耐药率高达29.6%，高于有关的报道，可能是不同地区不同的用药习惯有关[14]；CHINET在细菌耐药监测中也报道，在过去的10 年肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别从2005 年的3.0% 上升到2017 年的20.9%，耐药率上升幅度达8 倍[5]，对于日益严重的多重耐药问题，Tatjana K 指出[15]，采取有效的隔离策略和监督，能有效抑制相关耐药基因传播。

本研究中分离最多的是铜绿假单胞菌,监测结果显示,分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率连续 3 年都超过 30%，最高为 2017 年，达到了38.6%，高于CHINET 同期统计的结果[4,5]，但对其他的检测药物的整体耐药率较低。鲍曼不动杆菌对检测药物的耐药率较高，耐药率接近或大于60%，与CHINET 同期统计的结果相近[4,5]；连续3 年分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率都＞70%，主要与该院住院患者多为老年患者,该菌株多分离自ICU 和呼吸科病房，这些患者长期住院，大剂量使用广谱抗生素和各种侵袭性操作频繁有关[16]。

综上所述,该院2016 至2018 年细菌感染的菌株的临床分布与CHINET 细菌耐药监测网及国内报道相近，但分离细菌中MRSA 检出率、产ESBL菌株、 主要革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率比国内报道高,可能与住院患者中老年患者超过80%有关，需持续做好耐药性监测工作，以指导临床合理规范用药。