2017-2019年包头地区某三级医院临床分离菌分布及耐药性分析

王家欣，于 慧，王占黎

(1.包头医学院研究生学院，内蒙古 包头 014060；2.包头医学院第二附属医院检验科)

近年来随着抗菌药物在临床的大量使用，细菌耐药现象已十分严峻。尤其是一些抗生素的不合理使用，致使多重耐药菌株日益增多，甚至已出现全耐药菌株，给临床治疗带来巨大挑战[1]。因此本研究对内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院2017-2019年三年间临床分离的2 220株病原菌进行标本分布及耐药性分析，为临床合理用药提供有力依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集我院2017年1月1日至2019年12月31日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，剔除非无菌体液分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌，最终得到有效菌株共计2 220株，按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.1.2培养基 药敏试验用 Mueller- Hinton琼脂，肺炎链球菌及各种链球菌用含5 %脱纤维羊MH琼脂。抗菌药物纸片为英国 Oxoid公司商品。青霉素、万古霉素等E试验条为郑州安图生物有限公司商品。需氧及厌氧微生物培养瓶为美国BD公司生产。

1.1.3自动化仪器 釆用PhoenixTM-100全自动微生物鉴定及药敏系统进行鉴定，部分疑难菌株鉴定采用江苏天瑞公司microTyper MS质谱仪进行鉴定。

1.2方法

1.2.1药敏试验 参照2019年美国临床和实验室标准化协会(CLSI/NCCLS)推荐的药敏试验方法进行，采用自动化仪器法或纸片扩散法(纸片扩散法作为自动化仪器法的补充方法)。药敏试验质控菌为：金黄色葡萄球菌ATCC25923(纸片法)、ATCC29213(机器法)、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212，均购自国家卫生健康委临床检验中心。

1.2.2特殊耐药菌株定义 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药的一类细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)为对甲氧西林或苯唑西林等半合成青霉素类药物的金黄色葡萄球菌。耐万古霉素肠球菌(VRE)即对万古霉素耐药的一类肠球菌。

1.2.3数据统计分析 使用Microsoft Office 2016 Excel软件进行数据处理；使用SPSS 25.0软件对细菌标本的分布情况和耐药率进行统计分析。计数资料采用χ2检验, 以P<0.05作为有显著性差异的判定标准。药敏折点采用2019年CLSI文件标准。

2 结果

2.1临床分离的菌株 共计2 220株临床非重复性菌株纳入分析，均来自于住院患者。其中革兰阳性菌581株，占26.2 %，革兰阴性菌1 639株，占73.8 %。其中，排名前5位的细菌依次为大肠埃希菌(21.5 %，478/2220)、肺炎克雷伯菌(20.1 %，447/2220)、金黄色葡萄球菌(10.5 %，233/2220)、肠球菌属(7.0 %，155/2220)和铜绿假单胞菌(6.2 %，138/2220)。常见肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形菌属细菌)占革兰阴性杆菌的64.1 %。非发酵革兰阴性杆菌占阴性杆菌的18.5 %，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌多见。见表1。

2.2主要细菌分布

2.2.1标本来源分布 标本分布中，痰液标本占47.61 %，尿液占15.81 %，分泌物占7.34 %，血液占6.62 %，穿刺液占6.13 %，以上为标本分布前5的类型。见表2。

表1 临床分离菌株构成

表2 标本来源分布及构成比

2.2.2标本的性别、年龄分布 三年所收集的2 220株临床非重复性菌株中，男性标本数为1 304，女性标本数为916标本的男女性别比为1.42∶1，男性患者稍多于女性患者。临床分离的病原菌主要分布于40岁以上人群(91.58 %，2033/2220)，其中71～80岁排在首位，第二位为61～70岁，第三位为81～90岁，其占比分別为29.37 %(652 /2220)、20.23 %(449/2220)和19.86 %(411/2220)。

2.2.3标本的科室分布 2 220株分离菌的科室分布前五位依次是呼吸内科(17.9 %，397/2220)、消化内科(13.4 %，297/2220)、ICU(11.8 %，262/2220)、肾内科(7.5 %，166/2220)和肿瘤内科(6.5 %，145/2220)。见表3。

表3 标本临床科室分布及构成比

2.3常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况

2.3.1金黄色葡萄球菌 共分离出233株金黄色葡萄球菌，占总分离菌的10.5 %(233/2220)。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)33株，检出率为14.2 %；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)200株，检出率为85.8 %。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率较高。MRSA对各类抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA。未分离出耐万古霉素的菌株。见表4。

表4 金黄色葡萄球菌对11种抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.2肠球菌属 共分离出肠球菌155株，占总分离菌的7.0 %(155/2220)，其中粪肠球菌76株，屎肠球菌75株，其他肠球菌4株。分离出一株耐万古霉素屎肠球菌，未检出对利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。除四环素、高浓度庆大霉素、利福平外，屎肠球菌对其他各类抗菌药物耐药率均高于粪肠球菌。见表5。

表5 粪肠球菌和屎肠球菌对10种抗菌药物的耐药情况(%)

2.4主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况

2.4.1常见肠杆菌科 肠杆菌科细菌中产ESBLs的大肠埃希菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出菌株数分别是222株、88株。检出率分别是46.4 %、19.7 %。ESBLs阳性菌株耐药率整体显著高于ESBLs阴性菌株。产ESBLs大肠埃希菌对头孢菌素类、青霉素类、四环素、喹诺酮类耐药率已超过50 %，对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦较敏感(<10 %)。产ESBLs肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物(除碳青霉烯类)耐药率均高于非产ESBLs肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株对碳青霉烯类、阿米卡星、莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦较敏感(<10 %)，对其他抗菌药物耐药率均在40 %以上。除氯霉素外非产ESBLs肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物的耐药率均在10 %以下。产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株耐药性差异较大，导致肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物的耐药率均在20 %以下。阴沟肠杆菌对绝大多数抗菌药物(除头孢菌素类)耐药率均较低<30 %，变形杆菌对氨曲南、阿米卡星、美罗培南耐药率较低。见表6、表7。

表6 产ESBLs与非产ESBLs的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌耐药情况(%)

表7 常见肠杆菌科细菌对21种抗菌药物的耐药情况(%)

2.4.2非发酵革兰阴性菌 非发酵革兰阴性菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌为主。共检出铜绿假单胞菌138株，其对阿米卡星、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均较低(<5 %)。分离出鲍曼不动杆菌90株，其对哌拉西林的耐药率高达52.2 %，对其余抗菌药物较敏感(<20 %)。检出嗜麦芽窄食单胞菌76株，该菌对复方新诺明的耐药率高达93.4 %，对头孢他啶的敏感率最高，也仅为63.2 %。见表8。

表8 非发酵革兰阴性杆菌对18种抗菌药物的耐药情况(%)

3 讨论

以上研究结果表明，包头市某三级医院临床分离出的2 220株病原菌，革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌占比分别为73.8 %、26.2 %，与2018年CHINET细菌耐药性监测相近[2]。各类标本分布中以痰标本占绝对优势，占47.61 %，原因可能为痰标本取样相对简单、无创性，使检测呼吸道病原菌感染简便、快速。而这也是本院呼吸内科成为临床分离标本科室分布首位的原因。肠杆菌科细菌和非发酵菌革兰阴性菌为本院主要革兰阴性杆菌。肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制是产碳青霉烯酶和ESBLs，产碳青霉烯酶是CRE最主要的耐药原因；ESBLs可水解头孢菌素，所以产ESBLs菌株对三代头孢耐药[3-5]。产ESBLs菌株中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率均低于全国水平[6]，阴沟肠杆菌对各类抗菌药物普遍敏感(<30 %)。变形杆菌对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦均无耐药现象。本院CRE、CRAB、CAPA的检出率均远低于上海、四川地区[7-8]，这可能与地理位置、经济差距、医疗条件的不同有关。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占10.5 %。其中MRSA占比14.2 %，同样低于近年来全国水平[2,6]。肠球菌属中，未检出耐利奈唑、万古霉素、替考拉宁粪肠球菌，检出1株耐万古霉素屎肠球菌，该株来自介入科患者的胃内容物标本。这给医院临床抗感染工作敲响警钟，应加强对VRE的监测，做好感染防控工作，降低院内交叉感染的传播风险[9]。

综上所述，我院住院患者中，病原菌的多重耐药现象已十分严峻，但一些耐药较为严重的病原菌，如MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等检出率远低于全国水平。我们应加强对三级医院抗菌药物的管理与监管力度，继续减少临床医生不合理的抗菌药物处方对延缓耐药细菌的产生具有重要的临床意义。此外，检验人员对临床病原菌的正确识别不仅对耐药细菌的监测及治疗方案的选择具有重要的临床意义，甚至可以延缓耐药细菌的传播。