妊娠期高血压疾病患者胎儿主动脉峡部超声收缩指数与预后关系

孙丽艳 刘小艳 张 爱 陶萍萍 陆宇萍

上海市浦东新区人民医院(200120)

妊娠期高血压疾病病因复杂，既往研究认为可能与胎盘氧化应激及不良胎盘形成有关。胎盘血管变狭窄致胎儿脐动脉处于高阻抗状态，胎盘因血流灌注不足所致的缺血缺氧状态，促使胎盘大量释放炎症因子，不仅加重胎盘氧化应激，而且造成血管内皮细胞损伤[1-3]。胎儿主动脉峡部起到连接膈下和膈上血液循环的作用，根据胎盘供氧程度对流向胎儿大脑和其他器官的血流量进行调节[4]。血流动力学变化能够反映胎儿与胎盘间血液循环状态及胎儿大脑血管发育情况.通过多普勒超声检测胎儿主动脉峡部收缩指数，不仅可以尽早监测胎儿宫内发育状态，还可提高胎儿预后的评估诊断效率[5-6]。为进一步探讨妊娠期高血压疾病患者胎儿主动脉峡部超声收缩指数的意义及与预后关系，本研究进行了多普勒超声检测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年3月本院产科就诊的妊娠期高血压疾病患者。纳入标准：①符合妊娠期高血压疾病诊断标准[7]；②单胎妊娠；③产前检查胎儿无结构畸形和染色体异常；④孕产妇孕前月经规律，末次月经准确。排除标准：①原发高血压病史；②妊娠期糖尿病；③合并重度贫血、哮喘、心血管疾病及肾病；④存在膜状胎盘、巨大胎盘血管瘤、单脐动脉、动静脉瘘及脐带螺旋异常等可致胎儿血流动力学异常改变因素者；⑤无法采集到标准、稳定多普勒频谱者。另选同期正常孕妇为对照组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有孕产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

通用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～8MHz，诊断模式设置为中晚孕期模式。行常规扫描测量，评估胎儿生长发育情况，排除胎儿结构畸形。取胎儿矢状面，微调探头方向，定位主动脉弓长轴切面和主动脉峡部，调整多普勒取样容积，获取主动脉峡部血流多普勒频谱数据，测定孕产妇胎儿的主动脉峡部收缩期峰值流速(PSV)和收缩末期最低点流速(NS)，整个测量过程至少取3个心动周期，取3次测量平均值。计算主动脉峡部收缩指数(ISI)=NS/PSV。

1.3 预后评价标准

存在下列情况之一即可判定为胎儿预后不良[8]：①羊水污染>Ⅲ度，胎儿窘迫：胎心率>180次/min或<100次/min；②低体重儿，出生体质量<2500g；③新生儿窒息，出生5min Apgar评分<7分；④围产儿死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料对比

高血压组120例，年龄(29.4±2.4)岁(19～42岁)，孕周(34.6±6.6)周(28～40周)，其中28+1～32周43例，32+1～37周41例，37+1～40周36例。其中妊娠期高血压63例，轻度子痫前期34例，重度子痫前期23例。对照组60例，年龄(29.2±2.9)岁(18～40岁)，孕周(34.3±6.4)周(28～40周)，其中28+1～32周23例，32+1～37周21例，37+1～40周16例。两组年龄、孕周等比较无差异(P>0.05)。

2.2 各组孕妇PSV、NS及ISI变化特征

胎儿PSV、NS、ISI，轻度子痫前期和重度子痫前期患者均低于对照组(P<0.05)，但妊娠期高血压患者与对照组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组PSV、NS及ISI对比

2.3 不同预后胎儿PSV、NS、ISI特征差异

预后良好胎儿PSV、NS、ISI大于预后不良胎儿(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后胎儿超声指标对比

2.4 主动脉峡部收缩指数与胎儿预后相关性

Spearman分析结果显示，PSV与胎儿预后呈负相关，NS、ISI与胎儿预后呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 各超声指标与胎儿预后的相关性分析

3 讨论

妊娠期高血压疾病易引起全身小动脉痉挛，胎盘血流灌注不足及功能减退致胎儿宫内窘迫、发育异常、新生儿窒息及胎儿死亡等严重不良结局。胎儿主动脉峡部特殊解剖位置和血液循环特征，决定了其与胎儿发育的密切关系，其血流量及方向变化能够反映胎儿左右心室的相对收缩力及负荷大小，胎儿期在膈下与膈上血液循环过程中扮演了平衡调节器作用，主要调节右心室射血用于灌注胎盘、双肺和胎儿的膈下器官，左心室射血用于灌注心脏、大脑及上肢等膈上器官[9]。胎儿主动峡部血流同时受到心脏收缩功能及外周循环阻力的影响，妊娠期高血压疾病患者对二者均有不同程度影响，通过有效监测手段可评估患者胎儿预后，尽早干预减少或延缓相关并发症发生。彩色多普勒超声监测母婴血流动力学变化[10]，对妊娠期高血压疾病意义重大。

本研究结果发现，主动脉峡部PSV、NS、ISI轻度子痫前期和重度子痫前期患者胎儿相较于健康孕妇更低，而预后良好胎儿更高。Spearman分析结果显示，主动脉峡部PSV值与胎儿预后呈负相关， NS与ISI值与胎儿预后呈正相关。既往研究表明[11-13]，胎儿主动脉峡部血流动力学参数能够有效反映胎儿与胎盘间血液循环的病理改变，常用于筛查高危孕妇、评估妊娠结局。Garcia-Canadilla等[4]认为，妊娠25周后，收缩终末期胎儿主动脉峡部多普勒超声波形会出现显著减速切迹，随着孕周增加切迹随之加深，并在孕30～31周达到基线水平，并随之形成短暂的反向峰值血流。这与孙慧等[14]得出的胎儿主动脉峡部血流频谱中特殊减速切迹出现在收缩期后1/3段的结论相符。健康孕妇的血流频谱属高动力型，为保障正常妊娠和胎儿健康发育血流供应较丰富，呈现高血流、低阻力状态[15]。而妊娠期高血压疾病患者则呈高速、高阻力状态，导致胎盘功能不全进而引发胎儿宫内缺氧[16]。这种高阻力状态不仅会增加胎盘血液循环阻力，胎儿也随之启动调节机制以保证心脑等重要器官的血流供应，收缩胎儿肾脏、肠管及下肢等部位体循环血管，以减少血流供应。这个代偿性反应过程，导致心脑等重要器官血管扩张、阻力降低，而肾脏、肠管及下肢等部位体循环血管则阻力增加[17]。给胎儿左右心室负荷造成较大改变，最终反映在主动脉峡部血流动力学参数的改变上，导致主动脉峡部收缩指数显著减小。周厚妊等[18]研究发现，预后不良胎儿中，死亡病例在突发前2日ISI会出现显著的反常性减小，可能与胎儿处于终末缺氧状态，大脑中动脉代偿能力丧失导致阻力陡增所致。因此，通过测量胎儿主动脉峡部ISI值，联合大脑中动脉、脐动脉的血流动力学指数变化，较好掌握早期胎儿宫内缺氧情况，可评估低氧损伤等不良预后的发生风险；同时为分娩时机(剖宫产最佳时机)选择提供参考，以减少因宫内情况掌握不充分所致的医源性剖宫产、新生儿畸形等不良预后结局的发生。

综上，妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期患者胎儿主动脉峡部收缩指数减小与预后密切相关，可作为胎儿预后评估参考指标；其值显著减小说明胎儿血流动力学发生异常改变，不良预后发生风险增高，临床应予以高度重视。