剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方案临床疗效比较

高丽丽 习开超 佟 雪 张素萍 白耀武 曹淑新

河北省唐山市妇幼保健院(063000)

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产术后并发症[1-2]。由于瘢痕处肌层较薄、张力弹性小，相应的细胞黏附、侵袭能力强，致使孕囊长到一定程度易引发子宫破裂和大出血，威胁孕妇生命安全。治疗原则是及时终止妊娠、避免大出血和保留生育功能。目前，主要手术治疗方案有甲氨蝶呤联合清宫术、阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术、子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术、腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术，但最佳临床方案仍存争议[3-5]。为此，本文对收治的剖宫产瘢痕妊娠患者资料进行回顾性分析，探讨一体化管理下不同治疗方案对剖宫产瘢痕妊娠临床疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月—2020年6月收治的剖宫产瘢痕妊娠患者102例临床资料。纳入标准：①符合相关诊断标准[6]并经多普勒超声确诊；②无凝血功能障碍。排除标准：①合并严重心肺功能障碍；②无法明确排除不全流产或输卵管妊娠。基于治疗方案分为4组，甲氨蝶呤联合清宫术20例为甲组，行阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术29例为乙组，行子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术30例为丙组，行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术33例为丁组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 围术期管理

4组患者入院后均行一体化围术期管理：①建立由妇产科主任、副主任医师、麻醉科、手术室及资深护理组成的一体化管理小组；②建立健康管理档案，评估患者术前状态(指标包括血压、空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、尿酸等)，结合患者意愿及个人需求选择术式；③术后小组联合查房，重点评估患者心理状态，禁食并行饮食指导，注意预防并发症；④做好出院指导，定期随访并通知患者复查。

1.3 治疗方法

①甲组：行甲氨蝶呤联合清宫术。以甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司)1mg/kg肌注，隔日1次，连续给药3d；甲氨蝶呤给药后第2d以亚叶酸钙注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1mg/kg肌注。完成药物治疗后行β-hGG和多普勒超声检查，符合清宫术手术指征后在B超引导下行清宫术。每日监测血象，如白细胞≤3500/mm3或血小板≤50000/mm2时停止治疗。②乙组：行阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术。腰硬膜外联合全麻，以宫颈钳和阴道拉钩充分暴露阴道、阴道前穹窿及宫颈。于膀胱与宫颈附着处注入生理盐水10ml和垂体后叶素6U，分离宫颈膀胱间隙。在宫颈外口上方2cm处做一横向切口，经宫颈膀胱间隙进入，分离膀胱并打开腹膜显示子宫峡部和浆膜层，以探针深入薄弱处将瘢痕妊娠包块和部分瘢痕组织切除，并用刮匙刮宫腔。经B超显示无明显异常回声后缝合切口，止血，缝合腹膜并留置导尿管，术毕。③丙组：行子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术，腰部局麻后行右股动脉经皮穿刺，置入动脉导管鞘，在导丝引导下于双侧子宫动脉进行选择性插管，明胶海绵颗粒对左侧子宫动脉栓塞，同时在髂内外动脉开口处高压造影直到左侧子宫动脉主干和分支显影消失。同样方法处理右侧子宫动脉。术后加压包扎股动脉穿刺点，术后24～72h在B超引导行清宫术。③丁组：行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术。全麻下，于脐轮下缘做1cm纵向切口，建立气腹后置入腹腔镜，左右下腹部各做一0.5cm切口为手术器械通道。用电钩将宫颈膀胱间隙打开，反折腹膜，下推膀胱，充分暴露病灶后沿边缘切除，缝合创口，充分止血后冲洗盆腔，逐层缝合，术毕。

1.4 观察指标及评价标准

①手术时间、住院时间及术中出血量；②术前及术后1d和2d检测血清β人绒毛膜促性腺激素(β-hGG)水平；③预后恢复指标，阴道流血时间、β-hGG恢复正常时间、瘢痕部位包块消失时间、月经复潮时间及宫腔粘连发生率；④并发症，包括大出血、发热、腹痛及感染等。⑤术后7d评估治疗成功[7]，临床症状消失，血清恢复正常，B超检查显示瘢痕包括消失。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

4组一般临床资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般临床资料对比

2.2 治疗成功率、手术时间、住院时间及术中出血量

4组治疗成功率、手术时间、住院时间及术中出血量等比较均有差异(P<0.05)。见表2。

表2 各组治疗成功率、手术时间、出血量及住院时间对比

2.3 β-人绒毛膜促性腺激素水平变化

β-hGG水平术前4组无差异，术后均下降且4组间有差异(P<0.05)。见表3。

表3 各组手术前后β-hGG水平对比

2.4 术后恢复情况

4组阴道流血时间、β-hGG恢复正常时间、瘢痕部位包块消失时间、月经复潮时间及宫腔粘连发生等比较存在差异(P<0.05)。见表4。

表4 各组术后恢复情况对比

2.5 并发症发生情况

术后并发症总发生率各组无差异(P>0.05)。见表5。

表5 各组术后并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨论

作为一种特殊的异位妊娠，剖宫产瘢痕妊娠时，孕囊着床后部分患者无明显症状反应,未能早期及时确诊使病情进展为严重出血、子宫破裂而致子宫切除，甚至大出血[8]。因此，剖宫产瘢痕妊娠应早诊断、早发现、早治疗，以尽早排除妊娠物，减少出血量和降低并发症，以避免盲目的清宫治疗给患者带来不可逆的损伤。较保守稳妥的常用处理方式为终止妊娠，但术式选择直接关乎治疗的安全性和有效性。目前，临床终止剖宫产瘢痕妊娠的手术方法主要有甲氨蝶呤等药物联合清宫术、子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术、腹腔镜或宫腔镜瘢痕妊娠病灶清除术、局部穿刺囊胚联合清宫术、子宫部分或全切术等，但部分方法无法保留生育能力，难以满足患者需求，因而适用范围较小。

本研究对比了甲氨蝶呤联合清宫术、阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术、子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术及腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术对剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效及预后。分析结果显示，在治疗成功率上，阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术、子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术及腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术明显高于甲氨蝶呤联合清宫术；在手术时间上，阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术和腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术明显长于甲氨蝶呤联合清宫术和子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术；而在住院时间和术中出血量上甲氨蝶呤联合清宫术和子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术则更有优势。这与Birch等[9]研究结论基本一致；在血清β-hGG水平恢复方面，阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术、子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术及腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术明显优于甲氨蝶呤联合清宫术，阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术则最具优势；在预后恢复方面，甲氨蝶呤联合清宫术在宫腔粘连发生率上最具优势，子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术则在月经复潮时间和阴道流血时间上处于劣势，在β-hGG水平恢复时间和瘢痕部位包块消失时间上甲氨蝶呤联合清宫术则完全处于劣势。但4种治疗方案术后并发症未见差异，这与Kanat Pektas等[10]研究结论不同，该研究认为，单纯清宫术术后大出血和子宫穿孔的发生率高达63%。陈春林[11]认为，子宫动脉灌注栓塞术后24h内行清宫术，可有效清除妊娠异物，减少阴道出血时间。

从分析结果看出，4组治疗方案各有优缺点。甲氨蝶呤联合清宫术虽然在手术时间和术中出血量上有优势，但有较高妊娠物残留而致成功率低，致使β-hGG恢复时间和瘢痕部位包块消失时间延长。与严海燕[12]研究结果一致。对于术前β-hGG水平高、子宫肌壁穿孔风险高、子宫切口瘢痕部位肌壁较薄、病灶面积小及早期子宫破裂的Ⅱ型患者，阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术较适合，术后恢复较快、并发症小[13]。但其术野狭窄、手术操作活动度小，不能充分暴露瘢痕病灶及盆腔内情况，不仅手术难度高、手术时间长，而且大出血、盆腔粘连等风险较高，易导致手术失败。子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术优点是微创安全、保留子宫、有效避免大出血、手术时间短、术中出血量小，较适用于受精卵着床于瘢痕宫腔内的Ⅰ型患者。但对受精卵植入瘢痕深部肌层及孕囊生长方向朝向膀胱和腹腔的患者效果不理想，术后妊娠物残留率高，且手术可能会损伤盆腔脏器，影响卵巢功能，该术式手术费用较高。腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术具有创伤小、恢复快点，但受操作活动度限制，对粘连分离较困难[14]，周围脏器损伤及大出血风险比较高，比较适用于妊娠病灶小和膀胱外凸的Ⅱ型患者，且术式对手术人员技术要求较高，在一些技术薄弱的医院难以开展。由于4种治疗方案各有优缺点，患者在面临抉择时需要一体化管理，在医护人员协助下正确选择术式，才能获得最佳收益。Black等[15]认为，临床医护人员通过干预剖宫产瘢痕妊娠患者的观念，影响患者的相关决策，可在提高治疗成功率同时使患者获得较高的整体利益。

综上，腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术治疗成功率、住院时间、术后1d和2d β-hGG水平、β-hGG恢复正常时间等均低于其余3组，且未增加术后并发症。