神经源性膀胱患者自我管理量表的编制及信效度检验

刘瑜，周春兰，周君桂，邓水娟，何任红

（南方医科大学南方医院a.康复理疗科；b.护理部，广东 广州510515）

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）病程长且病情具有进展性， 很多患者终身存在膀胱功能障碍[1-3]，研究指出神经源性膀胱患者需要终身随访及自我管理， 良好的膀胱管理可以降低并发症的发生、提高患者的生活质量及生存周期等[4-5]。 综合全面的膀胱管理评估有利于指导患者有效地进行自我管理[6]，目前针对神经源性膀胱的评估量表，仅关注生活质量、膀胱症状、间歇导尿等单一方面[7-8]，难以对神经源性患者自我管理水平进行全面评估， 国内有学者自行设计神经源性膀胱患者自我管理问卷，但未进行信效度验证[9]。 因此本研究旨在编制适合我国神经源性膀胱患者的自我管理量表， 为制定更有效的护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 函询专家 纳入要求为三级甲等医院从事神经源性膀胱和高校从事量表制作相关领域专家；工作10 年以上；硕士以上学历；副高级以上职称；自愿参与本研究。 共邀请10 名专家进行评审，分别来自广东、湖北、江西省5 所三级甲等医院、2 所高校，其中从事神经源性膀胱领域的康复科、泌尿科医生、治疗师及护理专家7 名，量表编写专家3 名；专家年龄40～57 岁；工作年限17～36 年；硕士6 名，博士4 名；副高5 名，正高5 名。

1.1.2 调查对象 纳入标准：（1）符合神经源性膀胱诊断标准[10]，病程≥1 个月；（2）年龄≥18 岁；（3）意识清楚，知情同意，能配合完成本调查者。排除标准：（1）病情不稳定，合并有严重的其他脏器疾病或并发症者；（2）有语言沟通障碍的患者。 第1 阶段于2019年7—8 月对广州市、深圳市3 家三级甲等医院康复科符合纳入标准的患者进行预试量表调查，参考相关研究，预试量表调查样本量根据条目数3～5 倍计算[11]，有效纳入128 例患者进行调查用于项目分析。第2 阶段于2019 年9—12 月对广州市、深圳市、东莞市、郑州市、赣州市、太原市8 家三级甲等医院康复科患者进行正式量表调查，样本量根据条目数的5～10 倍，另考虑10%的缺失率计算[6]，用于信效度检验，正式量表调查共发放问卷400 份，有效回收396份，有效回收率98.0%，其中，男228 例（57.6%），女168例（42.4%）；年龄18～75 岁；已婚210 例（53.0%），未婚、离异、丧偶186 例（47.0%）；小学以下文化127 例（32.1%），初中146 例（36.9%），高中/中专79 例（19.9%），大学以上44 例（11.1%）；农村241 例（60.9%），城镇155 例（39.1%）；脊髓损伤267 例（67.4%），颅脑损伤39 例（9.9%），脑卒中21 例（5.3%），其他外周神经损伤69 例（17.4%）；病程1 年以下117 例（29.5%），1～2年83 例（21.0%），2 年以上196 例（49.5%）。

1.2 方法

1.2.1 确定量表理论框架 自我管理概念常被用于慢性病的管理中[12]，神经源性膀胱的自我管理涉及专业化的知识， 病程长且病情的进展性需要患者树立正确的信念，才能克服疾病反复导致的负面情绪，坚持良好的行为[13-15]，符合“知信行”（knowledge,attitudebelief,practice, KAP）健康管理模式的内涵[16]。为检验“知信行”理论用于神经源性膀胱患者自我管理中的适用性及建构条目池的需要，本研究通过对10 例神经源性膀胱患者进行半结构式访谈， 访谈提纲为：（1）您觉得神经源性膀胱的自我管理重要吗？请您谈谈对膀胱自我管理的理解。（2）如果说要管理好自己的膀胱，您觉得您需要具备些什么条件？访谈提取的主题涉及知识信息的获取、心理负担和顾虑、行为的执行，支持本课题组的理论假设。

1.2.2 构建条目池 通过文献分析及半结构式访谈，参考国内外指南及量表[10，17-20]，归纳出神经源性膀胱患者自我管理内容，涉及治疗护理相关知识、用药检查、并发症预防、资源获取、间歇导尿、膀胱日记、饮水计划、定期复查、自我赋能、心理状态等。 基于“知信行”理论框架下，初步形成量表的知识、态度、行为3 个维度共39 个条目池。

1.2.3 德尔菲专家评审 制定专家一般资料收集表和条目函询表，采用Liker 5 级评分法，邀请专家对条目池的相关性、重要程度及维度的划分、表述的准确性进行评审，并邀请给出修改意见。计算专家的权威系数及条目的变异系数、肯德尔和谐系数，删除变异系数＞0.3 的条目。

1.2.4 预调查 为保证条目的通俗易懂、 表述无歧义，采用目的抽样法，选取广州市某三级甲等医院就诊的15 例不同文化程度的神经源性膀胱患者进行预调查。 根据预调查反馈的意见，修改2 处：（1）患者反映“膀胱容量压力”易混淆，删除“容量”两字，强调“压力”；（2）一般资料调查中，诊断选项“脊髓损伤”修改为“脊髓损伤（包括脊髓肿瘤、脊椎术后、脊髓炎等）”。

1.3 项目分析及问卷信效度检验

1.3.1 调查工具 包括自行编制的一般资料调查表和神经源性膀胱患者自我管理量表2 部分。 患者一般资料包括性别、年龄、婚姻、文化程度、经济负担、职业、疾病诊断、病程等。 第1 阶段调查选用德尔菲专家评审后的神经源性膀胱患者自我管理预试量表，包括3 个维度41 个条目，用于项目分析。第2 阶段调查采用项目分析后的神经源性膀胱自我管理量表，包括3 个维度34 个条目，用于信效度检验。知识维度考虑所涉及知识的客观性及单一性， 采用2 级评分（是、否）,“是”赋值1 分，“否”赋值0 分；态度维度采用5 级评分（非常不赞同、不赞同、不确定、赞同、非常赞同），行为维度采用5 级评分（从不、很少、有时、经常、总是），分别赋值为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0；反向语义的条目进行反向计分。

1.3.2 资料收集 采用便利抽样法进行， 调查前使用统一的指导语，取得其配合，让患者自行填写，对于高位截瘫上肢功能障碍、视力低下、文盲的患者，由调查员或者家属阅读条目内容，让患者选择，代替填写，所填问卷当场收回，逐份查阅。2 周后选取20例患者进行重测，计算重测信度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 和AMOS 24.0 进行统计学分析。采用项目分析方法筛选条目，内容效度采用专家评审的内容效度指数，结构效度采用探索性因子分析和验证性因子分析评价，采用Cronbach α系数、重测信度检验量表内部一致性。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲专家函询结果 共进行2 轮专家函询，2轮问卷回收率分别为100.0%，专家权威系数为0.920。2 轮评审共删除5 个条目，增加7 个条目，并对条目的表述和用词做了修改， 如：“我曾做过膀胱容量压力测定或尿动力学检查”修改为“我知道膀胱容量压力测定或尿动力学检查的意义”等。2 轮评审的肯德尔和谐系数分别为：0.302、0.315，最终各条目的变异系数为0.03～0.25。 形成的量表包括3 个维度41 个条目。

2.2 项目分析结果 通过4 种项目分析方法对条目进行筛选[21]。（1）离散趋势法：删除标准差＜0.80 的条目；（2）删除临界比值未达到显著统计意义（P≥0.05）的条目；（3）Cronbach α 系数：删除该条目后α 系数有上升；（4）相关系数法：删除相关系数＜0.4 的条目。若条目删除次数≥2 次，则考虑删除该条目,最终条目取舍根据项目分析结果及课题组讨论决定。 条目删除次数≥2 次的条目有8 个，予以删除7 个，特别之处是条目14 （我知道停止间歇导尿的时机是：连续1 周测得的残余尿量＜100 mL， 或少于膀胱容量的20%，且无其他并发症发生），虽有2 种统计方法（临界比值法、Cronbach α 系数）支持删除，但课题组讨论后认为此条目较重要，予以保留。综上所述，形成的量表包括3 个维度34 个条目，进行信效度检验。

2.3 信度分析 总量表Cronbach α 系数为0.725，知识、态度、行为3 个分量表的Cronbach α 系数分别为：0.823、0.789、0.800，2 周后的总量表重测信度为0.790。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 总量表的内容效度为0.900，各条目的内容效度为0.830～1.000。

2.4.2 结构效度 量表编制依据“知信行”理论，知识、态度、行为分属于3 个不同维度，概念框架界定清楚， 因此从以上3 个维度分别进行因子探索和验证，3 个维度的KMO 值分别为0.813、0.824、0.771，Bartlett 球形检验卡方值分别为788.825 （P＜0.001）、969.305（P＜0.001）、756.640（P＜0.001），适合行因子分析。 将正式调查的396 份数据按照随机原则分成2 部分[22]，分别进行探索性因子分析（n=168）和验证性因子分析（n=228）。 采用主成分分析和最大方差正交旋转法，按照特征值＞1，条目在其所属的公因子上的载荷值＞0.4，无双载荷现象，公因子所含条目数≥2的原则。经多次尝试和探索，删除因子载荷值＜0.4 的5 个条目，分别为：知识维度的条目10、行为维度的条目22、26、28、31。 最终， 知识维度提取2 个公因子，命名为膀胱理论、相关并发症，因子累计方差贡献率为62.004%，共9 个条目；态度维度提取2 个公因子，命名为信念、顾虑，累计方差贡献率为62.366%，共10 个条目；行为维度提取3 个公因子，命名为专业依从、良好习惯、间歇导尿，累计方差贡献率为67.142%，共10 个条目。 具体因子探索载荷结果详见表1-表3。 根据因子探索结果，形成的最终正式量表包括3个维度共29 个条目，运用验证性因子分析对模型进行验证，各维度的验证性因子分析结果见图1-图3。采用最大似然估计法估计各个参数， 结果显示各拟合指标均接近标准值，表明模型匹配良好，详见表4。

表1 知识维度探索性因子分析结果（n=168）

表2 态度维度探索性因子分析结果（n=168）

表3 行为维度探索性因子分析结果（n=168）

图1 知识维度验证性因子分析

图2 态度维度验证性因子分析

图3 行为维度验证性因子分析

表4 验证性因子分析结果（n=228）

3 讨论

3.1 神经源性膀胱患者自我管理量表具有较好的科学性 本量表在文献分析的基础上通过半结构式访谈， 了解到神经源性膀胱患者对自我管理的理解和看法，契合“知信行”的理论模式；借鉴综合国内外相关量表、指南编写条目池，严格按照德尔菲专家遴选原则， 选取5 所医院、2 大高校的10 名专家进行评审。所邀请专家皆为高级职称，来自临床的专家不仅在神经源性膀胱领域有着较丰富的工作经验，还在此领域有着较深的科研造诣，走在学科发展前沿，引领疾病规范管理。 同时来自高校的专家在量表编制、 德尔菲专家评审领域有着较丰富的理论和实践经验，她们的指导进一步保证了条目的质量。本研究中专家权威系数为0.920＞0.7，专家权威性高；2 轮评审中每位专家均提出条数不等的意见， 说明专家参与性高，通过补充、删减、修改条目池，使条目更全面精简、更方便于临床使用；通过肯德尔和谐系数及条目的变异系数表示专家意见的一致性， 本研究中肯德尔和谐系数仅为0.315，考虑是纳入专家略少，且每位专家均提出较多的评审意见所致，但最终各条目的变异系数为0.03～0.25，说明专家意见趋于一致。通过预实验和项目分析对条目完善、筛选，通过大样本调查进行信效度检验，研制过程科学严谨。

3.2 神经源性膀胱患者自我管理量表具有较好的信效度 本研究总量表的Cronbach α 系数为0.725，各维度的Cronbach α 系数在0.789～0.823，2 周后的量表重测信度为0.790，表示本量表信度良好。 通过邀请权威的专家对条目池进行评审， 保证本量表的内容效度，结果显示内容效度指数为0.900，各条目的内容效度指数为0.830～1.000， 提示内容效度较好。采用结构效度评价量表是否符合相应的理论框架，分别对3 个维度进行探索验证，提取7 个公因子，3 个维度的累计方差贡献率分别为62.004%、62.366%、67.142%。 依据累积方差贡献率至少在40%以上，每个条目在其中一个因子上有较高的负荷， 而对其他的因子负荷小[20]，以及验证性因子分析所示的路径、拟合指数， 提示本量表的结构效度与预先假设的理论模型拟合良好。

3.3 神经源性膀胱患者自我管理量表具有较好的实用性 本量表形成的最终正式量表包括3 个维度共29 个条目，提取7 个公因子，分别为膀胱理论知识、相关并发症知识、信念、顾虑、专业依从、良好习惯、间歇导尿。 量表条目少、内容全面、紧贴临床，从膀胱管理理论知识、并发症预防，到对膀胱管理的态度和信念，关注到了患者内心深处对生育等隐私方面的顾虑，最后落实到专科治疗护理的配合和依从、良好习惯的建立、间歇导尿的正确操作等不同方面的管理行为中。不但能综合评估患者管理膀胱的水平，也可以从膀胱知识、态度、行为3 个不同维度评估患者，有助于临床工作者了解在其膀胱管理方面存在的不足，识别膀胱管理过程中的薄弱环节或障碍因素，从而制定更有针对性的健康教育措施。

[致谢] 本研究感谢蔡文智、高钰琳、方蘅英、吴红瑛、王娟、吴艳妮等老师在本量表研制过程中的帮助，感谢金捷琦老师在统计学方法上的支持，感谢崔秀娥在量表调查中给予的帮助。