隔姜灸对结直肠癌行腹腔镜根治术后凝血功能的影响

谭天，庞永慧，左红群，邓玉燕

（1.广西医科大学 肿瘤医学院，广西 南宁530021；2.广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁530021）

腹腔镜结直肠癌根治术已广泛应用于结直肠癌患者的治疗中，相较于传统的开腹手术，其手术时间短、患者创伤小，但易诱导凝血酶原活性，增加术后深静脉血栓发生的风险， 这是结直肠癌患者术后死亡的主要病因之一[1-2]。 研究表明，普外科腹部手术后深静脉血栓发生率约为3%[3]， 肺栓塞发生率为1%～1.6%，致死率为0.9%，与普外科腹部手术相比，结直肠癌患者术后深静脉血栓发生率提高2～3 倍，并且呈逐年升高的趋势[4]。 围术期并发血栓的危害已经引起医护人员的极度重视， 血栓防治已成为国内外研究热点， 药物预防与机械预防为预防血栓发生的主要措施[5]。 相关研究表明，艾灸可以改善乳腺癌改良根治术后血液高凝状态[6]，而中医护理对结直肠癌术后血液高凝的研究目前少有文献报道。 在祖国医学领域， 血液高凝状态常常会被辨证为血瘀证，多由经络痹阻、气滞血瘀所致，治疗以益气养阴、活血化瘀为主[7]。 研究发现，艾灸具有温经散寒、化瘀除湿、扶正祛邪之功效[8]，也是祖国医学防治深静脉血栓的重要外治法，隔姜灸不仅对虚寒、陷下、虚损之症有较好疗效，并且能够用于预防保健，其操作难度小，不良反应小，且价格低廉，容易为患者所接受[9]。本研究根据其作用机制， 在结直肠癌患者行腹腔镜根治术后应用隔姜灸， 其对血液高凝状态的改善效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年3—10 月在我院行腹腔镜根治术的结直肠癌患者。 纳入标准：（1）18～70岁；（2）首次行腹腔镜根治术；（3）术前未使用抗凝药；（4）证候符合《中医常见病证辩证思路与方法》之脾气亏虚、阴血不足型[10]；（5）未行放化疗治疗；（6）无出血倾向；（7）无肝、肾及其他严重全身性疾病；（8）自我意识清楚，能正常表达、理解、沟通无障碍；（9）自愿加入本研究，签署知情同意书。 排除标准：（1）有精神疾病史；（2）取穴部位皮肤炎症；（3）有烟雾艾条过敏史。本研究通过医院伦理委员会批准（KY2020091），患者均签署知情同意书。 共选取患者100 例，采用随机数字表法将符合标准的患者按照随机数字分配入组，观察组、对照组各50 例，其中2 例无法接受艾灸气味，2 例未完成全治疗过程，最终纳入96 例，观察组、对照组各纳入48 例。2组患者术后常规使用抗凝药磺达肝癸钠2.5 mg/d，共7 d。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法 依据胃肠肿瘤外科临床路径要求对患者进行术后常规护理，（1）基础护理：术后6 h、意识清醒、生命体征平稳，可取半卧位。 密切观察病情，心电监护24～48 h，并做好记录。 （2）饮食护理：禁食，持续胃肠减压，记录胃液的量和颜色，肠功能恢复后可拔胃管，进流质饮食；若无不良反应，改为半流质饮食，术后1 周可进少渣饮食，2 周左右可进普食。（3）功能锻炼：鼓励患者早期活动，指导患者术后第1 天开始进行床上四肢功能锻炼， 包括上肢运动：握拳、屈伸肘关节、抬臂、旋肩等全范围肩关节活动；下肢运动：膝关节屈伸、髋关节外展、直腿抬高、踝泵转动；抬臀运动：仰卧、双膝屈曲、双脚着床、双手按压床沿、 臀部从床上抬起10 cm 以上， 坚持5～10 s，慢慢放下。

1.2.2 观察组干预方法 依据胃肠肿瘤外科临床路径要求对患者进行术后常规护理， 术后每天由护士在血海、足三里、阴陵泉、三阴交4 对穴位施灸。具体操作如下：术后第1 天，待患者生命体征平稳，取舒适体位，由护士在患者双侧4 对穴位施以隔姜灸。本研究采用“敷贴式百岁灸”艾灸器，由3 个部分组成，包括灸筒，灸筒盖（底部中间含磁针，可将艾柱插入磁针以固定）及相匹配的抗过敏医用胶布。 将提前准备好的新鲜姜块切成直径3 cm、厚23 mm 的生姜薄片，用无菌注射器在生姜片上刺多个小孔。 将艾条切成长约2.5 cm 的艾柱。 把专用的抗过敏胶布套入灸筒底部，用镊子夹取切好的艾柱并固定于灸筒盖内的磁针上，将酒精灯点燃后套合灸筒盖与灸筒，待用。 根据《经穴部位》定位[11]，选取双侧血海、足三里、阴陵泉、三阴交4 对穴位，并协助患者取舒适体位并充分暴露施灸部位，准确定位后，取生姜片置于相应穴位上，撕去灸筒底部的胶布，将灸筒覆盖在姜片上，胶布与皮肤贴合。 左右旋转灸筒盖，通过调节进气孔大小控制艾柱的燃烧速度，使施灸温度适中，以达到局部皮肤泛红的效果为宜。 1个疗程为7 d，每天2 次，分为上午和下午，每次30 min。 注意观察患者的生命体征，若出现头晕、眼花、心慌、出汗、晕倒等晕灸症状，立即停灸，让患者平卧，一般无危险。

1.2.3 评价指标 （1）凝血功能指标：术前第1 天、术后第1 天、术后第7 天，比较2 组患者的凝血酶原时间（PT）、血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定（AT3）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体。 收集2 组患者术前第1 天、 术后第1 天及术后第7 天凝血功能指标，于术前第1 天清晨、 术后第1 天及术后第7 天治疗完毕使用枸橼酸钠肝素抗凝管分别采集患者静脉血23 mL。血液检测由广西医科大学附属肿瘤医院检验科完成。（2）安全性评价：干预期间严密观察2组患者伤口有无渗血、渗液，穴位周围皮肤有无出血点及紫癜，及时询问患者的身心感受，以明确其安全性。

1.2.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 处理，计量资料采用±S 表示，计数资料采用例、百分比表示。 2 组计量资料多个时间点凝血功能指标的比较采用两因素重复测量方差分析， 计数资料的比较采用卡方检验，等级资料的比较采用秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.2.5 质量控制 本研究由中医专家对操作人员于前期进行严格培训后考核， 考核合格者方能进行临床试验，本研究数据由双人核对后录入电子系统。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料的比较 2 组患者在性别、年龄、原发疾病、肿瘤分期、肿瘤大小、手术时间、出血量方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2 组患者凝血功能指标的比较 2 组凝血功能指标比较发现， 术前2 组PT、AT3、APTT、TT、FIB、D-二聚体的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组实施隔姜灸后，2 组PT 组间效应、时间效应、交互作用的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），2组ATPP 组间效应、时间效应、交互作用的比较，差异具有统计学意义 （P＜0.05），2 组AT3 组间效应、时间效应的比较，观察组AT3 值高于对照组，差异具有统计学意义 （P＜0.05），2 组AT3 交互作用的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2 组TT、FIB、D-二聚体在时间效应的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），在治疗效应、交互作用的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表1 2 组患者一般资料的比较（例，%）

表2 2 组患者凝血功能指标的比较（±S）

表2 2 组患者凝血功能指标的比较（±S）

注：PT 表示凝血酶原时间；AT3 表示血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定；ATPP 表示活化部分凝血活酶时间；TT 表示凝血酶时间；FIB 表示纤维蛋白原；D2 表示D-二聚体

项目PT对照组观察组n 术前第1 天术后第1 天术后第7 天F 时间P F 组间P F 交互P 72.285＜0.001 35.465＜0.001 8.004＜0.001 48 48 tP 11.06±0.64 11.14±1.14 0.428 0.673 12.49±1.00 13.12±1.34 2.638 0.011 12.29±1.25 13.95±1.63 5.657＜0.001 AT3对照组观察组12.813＜0.001 9.083 0.004 1.639 0.200 48 48 tP 78.16±17.85 82.10±13.75 1.224 0.224 78.46±14.28 86.65±14.45 2.822 0.006 88.10±13.56 91.43±12.30 1.273 0.206 ATPP对照组观察组49.042＜0.001 4.124 0.048 10.587＜0.001 48 48 tP TT 27.60±3.04 26.88±3.81 1.304 0.304 29.95±5.13 30.55±5.70 0.548 0.585 32.27±7.89 37.92±8.54 3.402＜0.001 37.673＜0.001 3.166 0.082 0.689 0.505对照组观察组48 48 tP 16.87±1.00 16.65±0.73 1.244 0.216 16.63±1.25 16.23±1.31 1.546 0.125 15.55±0.84 15.47±0.93 0.447 0.656 FIB对照组观察组5.452 0.006 0.008 0.930 0.486 0.592 48 48 tP 3.41±0.97 3.54±0.98 0.663 0.511 3.44±1.03 3.47±1.15 0.136 0.892 3.20±0.83 3.09±1.03 0.582 0.562 D2对照组观察组93.086＜0.001 0.067 0.797 1.786 0.173 48 48 tP 0.45±0.54 0.70±0.76 1.877 0.064 2.75±2.12 2.71±2.22 0.091 0.928 2.43±1.70 2.00±1.79 1.219 0.226

2.3 2 组安全性的评价 2 组患者均无出血情况发生，无不良反应发生。

3 讨论

3.1 隔姜灸可改善结直肠癌患者行腹腔镜根治术后凝血功能指标 凝血的实质是血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白的过程， 凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间缩短、 纤维蛋白增高可反映血液高凝，凝血酶时间延长常见于纤溶亢进，血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定的减低多出见于血栓前状态，D-二聚体是交联纤维蛋白降解特征性的产物，是继发性纤溶的标志[12]。 本研究结果发现，2 组PT、AT3、ATPP 组间效应、时间效应的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明2 组PT、AT3、ATPP 指标随组别和时间的变化而变化。《灵枢·刺节真邪》曰：“火气已通，血脉乃行”。 艾灸之温热作用于人体特定部位，促进机体气血通畅的效应和作用，即温通，不但表明艾灸的刺激特点（温），又反映了艾灸的作用优势（通），“温通”是对灸法行气活血、化瘀止痛等效应的高度概括[13]。 艾灸的效应主要是通过其物理特性（近红外辐射与远红外辐射）和化学特性（艾灸生成物） 对机体产生作用， 引起局部皮肤组织的温度变化，并通过热量传导扩散，引起机体蛋白质、细胞及组织发生变化[14]；隔姜灸凭借艾叶燃烧时的温和热力、芳香气味蹿透皮肤，通十二经气血进而促进血液循环、优化组织器官功能，改善机体的血液流变学[15]。本研究结果中，2 组TT、FIB、D-二聚体组间效应的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是术后第7 天观察组的指标明显低于对照组， 说明隔姜灸在一定程度上可以改善凝血功能指标， 考虑到患者术后的普遍住院时间，干预时间较短，后期需延长治疗时间深入研究。

3.2 隔姜灸可改善腹腔镜根治术后血液高凝状态本研究利用隔姜灸的作用机理，对结直肠癌行腹腔镜根治术患者采用隔姜灸。 腹腔镜手术中需输入二氧化碳建立气腹，但会促使腹压升高压迫腘静脉，导致下肢血液回流受阻，造成下肢静脉压力升高，流速降低，进而激活凝血系统，易引起血液高凝[16]。 另外，术后为预防肠黏膜水肿及肠梗阻的发生，禁食时间较久，大多数患者术后体力较差，长时间卧床容易导致血液流速缓慢、血液淤滞[17]。 隔姜灸治疗，将艾灸的作用和生姜的功能有效的联合起来，艾叶苦辛，能畅通经脉，调理气血，温中开郁；生姜味辛，能解表散寒，调和营卫，温中止痛[18]。 本研究所取穴位包括双侧血海、足三里、阴陵泉、三阴交，血海为足太阴脾经穴，脾主统血，是血液聚敛归合之处，因此，血海调血，是其统血、生血、提血、活血的有机体现[19]。 足三里能够健脾生津、益气活血、通经活络[20]，汪海松等[21]在电针大鼠足三里穴的研究中得出， 电针足三里可以降低血浆TNF-α、TF、 tPA、和D-二聚体水平，改善大鼠肠缺血再灌注时凝血功能。 阴陵泉位于肘膝关节，是合穴聚集地，气血旺盛，临床常取本穴治疗膝关节局部及远端的病证，疗效颇佳[22]。 三阴交位于内踝上三寸，与任脉相通，经足少阴肾经又与冲、督二脉相通，因此具有健脾益肝、通畅气血之效[23]。 江崇凤等[24]对预防脑卒中偏瘫患者下肢深静脉血栓的研究中，通过对患者双侧血海、足三里、阴陵泉、三阴交等穴位进行穴位按摩后， 增加了股静脉血液流速和血流量， 促进血液循环， 从而改善了血液高凝状态，进一步防治血栓形成。本研究中通过对结直肠癌术后患者四对穴位同时进行隔姜灸治疗， 能够有效活血化瘀、改善血液循环功能。

3.3 隔姜灸改善术后血液高凝状态安全有效 本研究中通过对隔姜灸治疗期间的安全性评价，2 组患者均无出血情况发生，无不良反应发生，且依从性较好。研究表明，艾叶在燃烧的过程中药性会持续存在，可通过体表穴位进入体内，渗透到各个经络，达到良好的治疗效果；又可通过呼吸进入机体，起到扶正驱邪、提神益气的作用[25]。 本领域学者在艾烟对人体影响的研究中得出，艾烟在9～12 mg/m3时对人体的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等各项生理指标均无明显影响，这表明一定浓度的艾烟对人体是相对安全的[26]。 目前临床药物预防血栓需要医生权衡药物的相互作用和出血风险，若药物使用不当，会损伤患者肝肾功能，甚至增加患者围手术期出血的风险[27]。 相较于药物预防，隔姜灸更加安全可靠。