急诊科护士临终照护体验质性研究的Meta 整合

李换则，陈鸿芳，2，黄丽群，安芳芳，徐鹏，庄苗青，张露语，王嘉懿

（1.陕西中医药大学 护理学院，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医医院 护理部，陕西 西安710003；3.青海大学 医学院，青海 西宁810016）

急诊科死亡轨迹可分为预期死亡和意外死亡。预期死亡，通常涉及晚期或绝症等终末期疾病[1]；意外死亡，通常涉及急性或严重外伤性疾病。随着人口老龄化逐渐加剧和急诊科死亡率不断上升[2]，急诊科对疾病终末期和严重创伤患者的临终照护越来越多，而急诊科护士是临终照护的关键，通过照护减少患者因疼痛和其他症状而遭受的痛苦， 帮助患者及其家人适应悲痛，使患者有尊严地逝世[3]。 目前，国内关于急诊科护士临终护理方面研究尚集中于急诊科护士直面死亡体验[4-5]、死亡态度[6]、死亡教育[7-8]和临终照护态度[9]。 美国、欧洲国家及我国香港许多急诊科已经建立了临终服务体系， 为临终患者提供适当的护理[10]，对急诊科护士临终照护体验的质性研究逐渐增多， 但单一的质性研究难以全面反映急诊科护士的真实体验。2020 年Mughal 等[11]发表的系统评价探讨了护士为患者提供生命末期护理的观点和经验， 为了解急诊科护士进行临终照护时所面临的障碍和挑战提供了最佳证据。 但该研究收集的为2011—2016 年的英文文献，且研究多数来自高收入国家，未将中文文献纳入其中，受地域、文化背景等差异影响， 其结果对急诊科护士照护体验反映有限。 故本研究采用Meta 整合方法对截至2020 年7月的国内外相关质性研究进行整理分析， 了解急诊科护士临终照护体验及存在障碍， 为国内急诊科制定临终照护方案及临床路径提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究对象P(population）：经历过患者死亡及临终照护过程的急诊科护士；（2）感兴趣的现象I(interest of phenomena）：急诊科护士临终照护的体验；（3）情境Co(context）：急诊科相关工作场所。 （4）研究类型S(study design）：即采用现象学研究、扎根理论、人种学、描述性质性研究的文章[12]。

1.1.2 文献排除标准 （1）研究对象为急诊科医生、实习生、辅助人员或急诊科其他工作人员；（2）仅有摘要，无法获取全文的文献；（3）数据不全或重复发表的文献。

1.2 文献检索 计算机检索PubMed、CINAHL、PsycINFO、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、 万方数据库和中国生物医学文献数据库，收集与急诊科护士临终照护体验相关的质性研究，检索时限均为建库至2020 年7 月。 英文检索词为：emergency department/ED/emergency room、nurses、hospice care/end-of-life care/EOL；中文检索词为：急诊科/急诊室、护理/护士、临终关怀/临终护理/临终照护。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究者分别进行文献筛选和资料提取工作。 首先经EndNote 文献管理软件排除重复文献， 阅读文献题目及摘要进行初筛，排除明显无关文献，其次阅读全文进行二次筛选并确定最终纳入文献。 每个过程结束后均进行交叉核对，遇到分歧时，由第3 名研究者裁决。 资料提取内容包括：作者、年份、国家地区、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主题。

1.4 文献的方法学质量评价 由2 名研究者按照澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准（2016）[13]对纳入文献的方法学进行独立评价，评价内容包含10 项，每项以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。 完全满足评价标准为A 级，部分满足为B 级，完全不满足为C 级，剔除文献质量为C级的研究。 评价结果不一致时由第3 名研究者协助裁决。

1.5 资料分析方法 研究者在充分理解各质性研究哲学思想和方法学特点的前提下， 共同参与评议讨论， 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的汇集性整合方法进行整合[14-15]，对每个原始研究结果反复阅读、分析、解释，并进行重新总结归纳，形成新的解释。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初步检索获得文献1 049篇，剔除重复文献后获得615 篇，阅读文题和摘要，初筛纳入文献54 篇，阅读全文复筛后最终纳入8 项研究[10，16-22]。 包括3 项现象学研究，2 项扎根理论研究，1 项人种学研究，1 项描述性质性研究，1 项研究类型不详。 具体筛选流程见图1，纳入文献的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量评价结果 纳入的8项研究均未明确阐明其哲学基础，未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况。 1 项研究明确阐述了研究与研究者之间的相互影响[19]，1 项研究伦理审查情况不详[22]，详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta 整合结果 研究者从纳入的8 项研究中，提取出32 个结果，并将相似结果归纳组合成9 个新的类别，综合成3 个整合结果。

2.3.1 整合结果1：急诊科护士临终照护负性心理

2.3.1.1 类别1：负性情绪 对离去的患者感到难过（“……在他们死亡之前接触最多的就是我们， 给他们翻身、叩背……看到他们离去我觉得很难过”[22]），对死亡的恐惧（“……上一秒在眼前还好好的人，下一秒就突然急救无效死亡，这让我感到害怕恐惧”[22]）。同情（“……因为家人告诉了我那么多私人的信息，你会非常同情他们[18]”），无力（“经常碰到患者家属声嘶力竭地呼救……但医疗技术毕竟不是万能的，我们能力也是有限的”[22]）， 无法提供高质量的临终护理时感到内疚（“当急诊科很忙的时候，你没有时间照顾患者和家人， 你会觉得没有给患者正确的临终照顾……这种感觉一直伴随着你”[19]）。 反复经历患者死亡，身心受到打击，护士表现出逃避行为，减少相关刺激 （“……事后我都不愿跟别人谈这些事情，电视上报道类似事件，我也不敢看”[22]），情绪化（“你总是设身处地地为他们着想，这让你很情绪化，这太糟糕了”[18]）， 不确定自己能否控制自己的情绪（“……她正倒在地板无法控制的哭泣……你想和她一起哭”[16]）， 情绪枯竭 （“有时你会感到情绪枯竭……我知道那是什么感觉，每次都像是被打在脸上，……这就是为什么我最后因为压力问题休了六周假”[20]），避免护理临终患者（“……这可能是急诊科护士不选择护理临终患者的原因， 死亡是工作的不幸后果”、“……一些资历较深的人根本就不喜欢和家庭扯上关系”[20]）。

2.3.1.2 类别2：负性心理的应对 将工作留在工作岗位（“开车回家吧，30 min 的车程足以让我放松心情，听大音量的音乐，做任何事都行，这30 min 让我可以把工作留在工作岗位上”[17]）；建立既定仪式，帮助放松（“坐在电视机前放松，喝一杯葡萄酒，或去健身房或去教堂”[17]）；通过发泄，缓解情绪（“在医院不敢哭，回到家就忍不住了，眼泪流出来，情绪才好一些”[22]）；寻求家人的支持（“我有难过的事情就会回家跟老公说，一个拥抱，或者肩膀让我靠一下，就会感觉好多了”[22]）。 同事之间相互支持（“尽最大的努力， 给我安慰……让我回来工作……团队成员之间建立了一种独特的纽带”[17]）， 护理同行能够理解到彼此的感受（“意识到他需要离开床边，即使是几分钟，以恢复镇静”[17]）。

2.3.2 整合结果2： 急诊科护士临终照护体验正性心理

2.3.2.1 类别3：满足患者需求 减少患者痛苦（无论哪种药物缓解症状，我都支持使用……，因为它可以帮助患者”[10]、“我尽可能让患者舒服， 然后继续前行努力做得更好”[20]）， 尽力帮助临终患者完成心愿（“……让他有机会说出想说的话、 达成想完成的心愿”[22]），保护患者隐私（“保护他们的隐私，即使是已经死亡的患者”[18]），保持患者尊严（“我们试着给他们找隐私安静的环境，远离嘈杂、远离噪音、远离喧哗”[17]、“我们必须做好尸体护理，保证他们最后的尊严”[18]）。2.3.2.2 类别4：给予家属支持 支持家属表达对临终患者的关心和爱（“我会问他们是否愿意帮助患者清洁口腔，事实上他们不知道怎么做，所以我们鼓励并告诉他们如何做……我相信这可以帮助他们向临终患者表达他们的爱”[10]）。 即使患者家属的密集寻求帮助令护士感到疲惫不堪， 护士也表示能够理解（“一家人每15 min 按一下电话铃，因为他们听到患者说胸痛，他们只是担心患者的病情，想提供帮助”[10]）。支持家属参与临终患者干预决策， 平衡患者的最大利益和家属的意愿（一开始，他们不接受给患者使用阿片类药物，我们考虑患者的最大利益，花时间和他们沟通，家属才同意，让家人更平静地离开……”[10]）。2.3.2.3 类别5：职业满足感 自己的工作帮助了临终患者后感到满足（“我们已经尽力了……它会给你一定的满足感， 因为你已经设法让临终患者与所爱的人有道别的机会了，这是情感上的满足，这会让你感觉好一些”[16]）；责任感（“患者和家属把生命交给我们，这便是一份沉重的责任……”[22]）。

2.3.3 整合结果3 急诊科临终照护障碍因素

2.3.3.1 类别6：教育方面 急诊科频繁面对临终患者， 临终照护的质量取决于值班人员的知识技能以及沟通技巧， 然而急诊科在提供安全有效的临终照护方面没有做好充足的培训准备。 只有少部分参与者表现出自信（“我们知道该做什么，以及如何去做[16]”），多数急诊科护士护理临终患者时因缺乏培训而感到不自信（“我们没有接受过任何培训，所以我总是担心自己说的不对”[19]）， 期望得到相关的培训（“……究竟应该在什么时间什么场合提供什么样的临终关怀，希望能接受到相关的培训”[22]）。 由于缺乏沟通技巧和咨询技能而难以获取患者希望的临终关怀（“……我们不知道如何评估这些家庭，我们害怕自己说的话会影响家属的感情， 我们可以为他们提供便利，但不能在心理和精神方面加强关怀”[21]），认为沟通非常重要（“沟通和咨询技巧对于临终护理很重要”[10]）且具有挑战性（“这是一个社会上的禁忌话题，使我们的工作更加困难”[19]）。

2.3.3.2 类别7： 人力方面 急诊室确切需要临终服务，但因人力资源的短缺而受到限制（“在考虑扩展临终服务时，需要有足够的资源和人力的支撑”[10]）。 急诊科疾病的优先级竞争（“即使是委派给临终服务的护士，如果有其他患者病情恶化，发生急性肺水肿，我也会先去护理急性肺水肿患者，而把临终患者及家属的要求放在一边”[10]）。 人力短缺使患者感觉被忽略（“当你进来的时候， 你可能会觉得临终患者被忽视了，因为现实情况是我们总是人员短缺……这是可悲的”[16]）。 没有足够的时间与临终患者和其家属建立关系（“有时你无法做到满足患者情感和身体的要求,因为你的工作量非常重，会被拉向各个方向”[17]）。 她们往往无法继续为悲痛的家属提供护理，就被要求转移到下一个患者（“……工作犹如传送带”[17]）。

2.3.3.3 类别8： 环境方面 急诊科是非常紧急、嘈杂和忙碌的科室（“对于即将死亡的患者来说，急诊科太忙、太吵、太乱了，这不是一个理想的氛围”[16]，“我不认为死亡应该在急诊室，在紧急环境下死亡是可怕的”[20]），难以提供优质临终照护（“……在急诊科不太可能体验到良好的死亡， 因为环境无法支持优质临终护理”[20]），并且急诊科缺乏隐私空间（“急诊科没有隐私和特定临终照护环境”[20]、“急诊科安静死亡是可能的……但是当医生说停止复苏时，应该有一个地方或一个房间”[21]）。

2.3.3.4 类别9：制度方面 急诊科并不是提供临终照护理想的地方，缺乏标准化制度（“……我们的系统有时也不尊重临终患者，绕过僵化的制度，我们可以提供有尊严的护理”[19]）。 而养老院和社区临终照护能力不足（“家属想让所爱的人留在养老院，但那里的工作人员觉得他们不能很好地护理患者”[19]）。预立临终照护计划落实障碍（“……患者家中有非常清晰简洁的临终护理计划， 但他们仍然被……送往医院，因为家属想要挽救患者生命，结果患者死在急诊室，而不是家里”[19]）。 临终患者转出急诊科时也存在风险（“转移临终患者可能会降低患者的价值感，而且患者有可能在运输途中死亡”[21]）。 急诊科的发展，需要整个医疗系统及社会的发展（“资源是一个系统问题，而不是急诊科问题”[16]）。

3 讨论

3.1 重视急诊科护士临终照护情绪负担，提高情绪智力水平 急诊科护士需要在关键时刻陪伴患者及其家属，及时感知和调控临终患者及家属的情绪，较短时间内构建和谐的护患关系， 确定他们的需求和担忧[23]。 本研究中急诊科护士在提供临终照护时存在2 种不同的情绪态度和反应：尽其所能的责任感，或因情绪负担过重而避免临终照护。研究发现，急诊科护士在反复经历临终患者死亡的过程中， 身心都受到了不同程度的打击， 经常感到无法投入时间或情感能量来提供临终照护， 对临终患者心理和精神护理难以实现[9]。 在高度敏感、情绪化的急诊科工作并保持专业，付出的情感劳动可能会令人疲惫不堪，需要较高情绪智力。 情绪智力是指个体对自己及他人情绪的表达和调控自己和他人情绪， 以及利用情绪指导与解决问题等能力[24]。 学习管理自己的情绪并理解患者情绪是护士提供护理的一项资产[25]。 护士应提升自身及患者情绪变化的感知能力， 积极调适照护临终患者引发的不适体验， 学习管理自己的情绪， 运用积极情绪更好地为临终患者及其家属服务。 团队及同事的支持对于急诊科护士缓解情绪负担也非常重要，护理同行能够理解到彼此的感受,关键事件发生后，回顾事件并汇报工作，有助于他们明确患者及其家属的问题， 并确认他们在这种情况下所扮演的角色，帮助护士应对悲剧性事件[10，26]。另外，护理管理者也应重视护士的情绪管理， 引导其充分发挥正性心理作用，提高急诊科护士情绪智力水平，为临终患者提供更优质的照护。

3.2 注重急诊科护士教育培训，提升临终照护胜任力 本研究中受访者普遍认为自身缺乏临终照护相关知识技能，渴望接受临终护理教育。 Park 等[27]的研究发现，接受过临终关怀及死亡相关教育可引导护士客观地认识死亡，建立良好的死亡适应心理，并以积极的应对方式参与到临终患者的照护中。 在美国，已经为卫生专业人员开设了急诊医学临终护理课程[10]。目前,我国实施临终照护的理念得到普遍认可[28]，国内研究者从死亡认知、伦理法律、情绪、技能、医护人员自我调节5 个维度构建了急诊科死亡课程[8]，但尚未实施。 国内发展较国外相对缓慢，临终照护知识技能水平普遍不高， 临终照护因护士的技能和态度而差异，不利于临终护理工作开展。 急诊科护士不仅需要快速识别和复苏重症及受伤的患者，同时也要对死亡的过程了解并具有一定管理能力[16]。 因此，临终关怀、急救护理专业之间需要更密切的跨学科合作，注重在挽救生命和临终护理之间过渡， 设计教育计划及课程，并通过模拟演习及训练，丰富临终照护经验，敏感话题沟通技巧，提升急诊科护士临终照护胜任力。

3.3 改善急诊科临终照护环境及资源，促进优质临终照护服务 优质的急诊科照护质量已成为急诊医学发展过程中衡量医院品牌建设的重要成果指标，而急诊科临终照护水平是其衡量指标的重要组成部分[6]。 急诊室混乱，嘈杂和不可预测性的环境是提供优质临终照护服务主要的障碍，本研究发现，很多人认为急诊科不是死亡的理想场所，Hogan 等[17]和Bailey等[18]强调在重新布局或设计急诊科时，需要创建一个私人的、安静的、远离科室活动区域的空间，这个区域使临终患者和自己的家人在一起，公开悲痛，并且独立的空间便于护士更好的为其提供临终照护服务。除环境外，人力不足是在急诊室为临终患者提供优质护理的另一个障碍。 急诊科护士需要优先处理有机会生存患者的需求， 危重患者与临终患者需求竞争，人力不足，时间紧迫，意味着他们往往无法奉献足够的时间为临终患者及其家属提供持续的护理[19]。 急诊科临终照护体系不成熟也是提供临终照护的一个障碍，急诊科的发展，需要整个医疗系统的发展。 在适当的政策支持下，通过多学科协作，构建由家庭、社区、急诊科、临终关怀中心整体的结构，制定急救复苏到临终照护过渡方案[19]，同时为创伤组与非创伤组制定不同的护理模式， 使急诊科可以提供安全、有效、优质的临终照护服务。

4 结论

本研究通过汇集性整合方法对急诊科护士临终照护体验及急诊科临终照护障碍因素进行了诠释。认为急诊科护士临终照护过程中存在尽其所能的责任感，或因情绪负担过重而逃避的情绪态度及反应，并且急诊科临终照护发展在教育、环境、人力、制度等方面存在不足。 护理管理者应重视护理人员的负性情绪，引导其充分发挥正性心理作用，加强培训教育，提升急诊科护士临终照护胜任力。建议急诊科进一步的发展中，促进多学科协作，设置不同的工作模式，改善急诊科临终照护环境，提升急诊科优质临终照护服务。此外，本研究纳入研究对象大部分来自发达地区，文化背景、宗教信仰、人种等异质性尚不足以揭示急诊科护士临终照护体验全貌。 且纳入研究的质量均为B 级，偏倚程度为中度，这些对结果的阐释可能会造成影响。