我国护理硕士专业学位研究生就读期间培养体验质性研究的Meta 整合

刘萍，尤奥林，刘姝，李亚楠，栾晓嵘

（1.山东大学 护理与康复学院，山东 济南250012；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南250012）

护理硕士专业学位（Master of Nursing Specialist，MNS）的设置是完善护理人才培养体系、创新护理人才培养模式的新探索， 适应我国医疗卫生事业发展对护理人才的迫切需要[1]。 2010 年国务院学位委员会颁布《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案》[2]，批准设置护理硕士专业学位为我国护理实践领域的最高学历[3]。 护理硕士专业学位研究生作为我国护理事业发展的重要后备军， 其培养日益受到重视，截止2017 年，全国已有87 所院校招收护理硕士专业学位研究生， 培养规模已超过学术型护理研究生，占据主要地位[4]。现有研究显示[1]，护理硕士专业学位研究生培养中存在诸多问题， 不利于护理硕士专业学位研究生自身发展， 也不利于满足社会对高水平护理专科人才的需求。 护理硕士专业学位研究生作为我国未来高水平护理人才的生力军，其培养质量关系我国未来护理事业的发展。 作为被培养的主体， 护理硕士专业学位研究生的培养感受与需求对于培养模式的改进有重要意义。 目前采用质性研究的方法剖析护理硕士专业学位研究生培养体验的相关质性研究逐渐增多，耿敬等[5]针对国内外护理硕士专业学位研究生临床实践体验进行了质性Meta整合， 目前尚未见专门针对我国护理硕士专业学位研究生这一群体进行的相关Meta 整合。由于我国护理硕士专业学位研究生教育发展起步较晚[6-7]，且护理硕士专业学位教育与其他国家的发展背景以及运行体系并不相同[8]，为了深入了解中国护理硕士专业学位设立以来研究生的培养体验， 为下一阶段护理硕士专业学位研究生培养方案的修订提供有针对性的依据， 所以本研究以中国大陆护理硕士专业学位研究生为研究对象，希望通过Meta 整合的方法， 全面地阐述我国护理硕士专业学位研究生就读期间培养相关的体验， 并深入分析其目前现有体验产生的原因， 为今后进一步完善我国护理硕士专业学位研究生培养模式提供依据， 最终达到改善我国护理硕士专业学位研究生培养现状， 为我国护理事业发展提供高质量优秀人才的目的。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 使用PICO 模型作为搜索策略工具[9-10]。 （1）P（population）即研究对象：中国大陆的护理硕士专业学位研究生；（2） I（interest of phenomena）即感兴趣的现象：与护理硕士专业学位研究生就读期间培养相关的真实感受与体验；（3）Co（context）即情景： 护理硕士专业学位研究生就读期间的临床实践、科研学习、身份感知等培养经历；（4）S（study design）即研究类型：质性研究，包括现象学研究、叙事研究、 扎根理论研究、 行动研究等所有类型的文献；混合型研究中的质性部分。

1.1.2 排除标准 （1）研究对象除护理硕士专业学位研究生之外还有其他人员如带教老师、临床医生、护理管理者等参与，或不指明研究生学位类型，仅提到护理专业研究生参与的质性研究；（2）研究内容与一般培养过程无关， 仅针对某一教学方法或手段进行护理硕士专业学位研究生体验的专门研究；（3）会议论文、 灰色研究以及无法获取全文的文献；（4）重复发表或雷同的文献； （5）文献质量评价等级为C级；（6）非中英文的文献。

1.2 文献检索策略 检索数据库包括PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Scopus、Medline、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方和维普数据库，检索时限均从建库至2020 年7 月。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。 英文检索词包括：“nurs*”、“postgraduate”、“master”、“graduate”、“education，nursing，graduate”、“experience”、“feelings”、“qualitative*”、“phenomeno*”、“ethnography”、“grounded theory”、“descriptive study”、“narrative”、“focus group”、“interview”、“content analysis”、 “thematic analysis”、 “discourse analysis”、“hermeneutic”、“naturalistic”。 中文检索词包括：“护士”、“护理”、“硕士”、“研究生”、“质性”、“定性”、“现象学”、“访谈”、“体验”、“感受”、“经历”、“态度”、“认知”、“需求”、“期望”。为了确保全面纳入文献，采用追踪法追溯纳入相关研究的参考文献。检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选和提取分别由2 名研究者经过循证护理课程培训的研究者独立进行，最后进行交叉核对，如遇到分歧，由第3 名研究者参与裁决。借助NoteExpress 文献管理软件进行文献筛选。首先使用文献管理软件剔重，然后阅读文章题目和摘要，排除明显无关的文献，再阅读全文进一步筛选，特别注意研究对象的学位类型，最终确定纳入本研究的文献。提取的资料主要包括：作者及发表时间、研究地区、质性研究方法、研究对象及例数、感兴趣的现象以及主要提取结果。

1.4 文献质量评价 由2 名经过循证护理课程培训的研究者采用2016 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心发布的质性研究质量评价标准[11]，分别从10个方面对纳入研究的文献进行质量评价。 每个方面以“是”“否”“不清楚”进行评价，10 个方面均满足上述标准，为A 级；部分满足上述标准，为B 级；完全不满足上述标准，为C 级。 评价结果意见不一致时由2 名讨论决定或请第3 名研究者进行判断。

1.5 Meta 整合 本研究使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心推荐的质性研究Meta 整合方法—汇集性整合方法（Meta aggregative approach）对研究结果进行整合[12]。 研究者认真反复阅读纳入文献的质性研究结果，从中提取主题，并通过反复阅读理解、分析和解释每个主题的含义， 将多篇研究中相似的主题归纳整合在一起，形成新的类别，最后将新类别归纳为整合结果，形成新概念，得到对现象的新解释[13]。该方法可以更实质性地诠释现象， 使最终结果更具有针对性、说服力和影响力。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索各大中英文数据库初步获得相关文献1 291 篇，采用NoteExpress 文献管理软件剔除重复文献后共纳入751 篇； 经过阅读题目和摘要筛选剩余83 篇；通过阅读全文去除67 篇，最终纳入16 篇。 文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 本研究最终纳入了16 项研究，每项研究均对其研究问题、研究目标、资料收集、资料分析以及结果做了详细的解释， 其中有7 篇研究哲学基础与方法学判断为不清楚[14-20]，仅有1 篇研究介绍了研究者自身的情况[16]，所有的研究都没有阐述研究者对研究的影响；本研究以纳入研究的研究对象签署知情同意书或取得口头知情同意为依据评价研究符合当前的伦理规范。所纳入研究的质量评价等级均为B。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献检索及筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 Meta 整合结果 对纳入的16 项研究反复阅读、理解和分析，提炼出63 个研究结果，将意义相似的结果进行归纳整合后形成11 个新的类别，最终围绕专业硕士培养的两大任务及专业学位身份合成3个整合结果。

2.3.1 整合结果1 临床实践可带来综合能力的提升，注重合理的培养方式获益感更强。

2.3.1.1 类别1：临床实践可提升综合能力 大部分护理硕士专业学位研究生认为临床实践可以提升综合能力，主要体现在以下几个方面。（1）技能方面：研究生实习时已经经过了本科阶段的临床实践， 对一些临床技能再次接触感到得心应手[22]，提高了临床技能水平。 （2）科研方面：临床实习提供了广阔的科研思路[28]，使学习更具有针对性[17]，更加生动（“以前很枯燥的理论知识现在学习起来特别轻松”[17]）。 （3）社会适应方面：临床实践增强社会适应力（“实践上的积累使我能更早适应职场”[28]）， 增强与人沟通的能力，使自己行为处事方式更加成熟，考虑问题更加全面[22，26]。 （4）知识面方面：医院学习平台多，对前沿知识把握度高， 临床实践可以学到书本上学不到的东西（“科室里遇到罕见病例、疑难病例，是书本上看不到的”[28]）。 （5）职业认同方面：感受到了工作的价值（“没想到ICU 的作用这么大，感觉特别伟大，很有价值感，帮助了很多患者”[17]），参与一线抢救挽救患者生命、 患者的感谢和信任、 临床医务人员的认可、 给本专科生讲课等经历带给护理硕士专业学位研究生成就感[17，18]。

2.3.1.2 类别2：不同的带教方式带来的收获感不同

护理硕士专业学位研究生普遍认为临床带教老师具备丰富的临床经验，但是由于自身工作繁忙、教育能力有限、 科研能力不足等客观和主观原因不能很好的满足护理硕士专业学位研究生的学习需求。 此外，不同带教老师带教风格和方式不同，护理硕士专业学位研究生体验也不同。 对于自主性强的培养方式比较满意：对于独立分管患者这种带教方式，护理硕士专业学位研究生感觉比较有收获可以增强工作责任心[22][“（分管患者）就使我们的责任心更强了，主动要去观察患者，关心患者，患者有什么不舒服，我们就要去主动解决”[20]]， 同时倾向于带教老师引导式带教[14]。 护理硕士专业学位研究生希望今后完善带教老师的准入资格， 护理硕士专业学位研究生认为带教老师应临床技能精湛、专业理论知识深厚，具备科研能力、教学能力[22]、人文素养[22]，对工作年限、学历、职称的要求可以灵活[16]。 护理硕士专业学位研究生理想的带教老师应本身热爱护理行业[14]，能与护理硕士专业学位研究生积极沟通了解其学习需求[14]，并且可以包容护理硕士专业学位研究生[14]。护理硕士专业学位研究生建议让医生和专科护士加入带教队伍，提升带教水平[14]，并且应该定期从带教老师知识技能水平及护理硕士专业学位研究生反馈2 方面对其进行考核[14]，以促进带教质量的提升[22]。

2.3.1.3 类别3：临床实践教学安排及考核有待进一步完善 多数同学认为目前临床培养方式和本科差距不大，实践内容单一（“临床太多的时间在量体温、测血压等”[28]），不能很好地体现专科性，临床实践时间长，长时间的临床基础工作带来身心疲惫感[28]，且会因临床经验不足， 缺乏处理危机事件的能力而感到有压力。 希望学习临床及生活中更实用的技术[16]，如紧急情况处理、危重患者的观察、重症患者的管理等，能够干些有技术含量的工作（“不要我们整天干些扫床呀，等等这些基础护理”[16]），提升自己的临床能力[21]。 希望灵活安排临床实践时间[26]，制定系统的临床实践方案[21]，重视实践效果并标准化考核。 护理硕士专业学位研究生期望考核指标基于专科护理需求，更加明确、细化、反应综合能力[18]。 且出科时应有专科实践能力考核， 以督促研究生自身学习和各科室认真带教[17-18]，并且针对不同方向的护理硕士专业学位研究生进一步完善毕业考核[26]。

2.3.2 整合结果2 希望提升科研能力， 实际学习和获得的指导不足是很多问题的根源。

2.3.2.1 类别1：科研学习期望高 大部分护理硕士专业学位研究生认为读研就是重点学习科研知识提升科研能力的， 科研在其认知中占据较高的地位（“我是研究生，我是来搞科研的”[15]，“对于研究生来说，理论与专业技能的学习只是基础内容，而科研能力的培养才是研究生所欠缺的”[14]）。 希望自己通过研究生学习获得优势， 在其认知中科研能力是区别于本科和专科学历护士的主要优势[29]。 护理硕士专业学位研究生感知外界对自己的科研能力期待也较高[21]，但自己实际能力与外界期待不符感到失落（“老师们他们对我的期望还是蛮高的， 比如他们自己在做课题他们就会向我请教，比如统计，科研设计等这方面的内容，可是我自己都不是特别会”[16]，“临床对我的期待与我真正拥有的知识存在落差，很矛盾”[28]）。2.3.2.2 类别2：科研学习时间和指导不足让其感到无助 护理硕士专业学位研究生认为科研学习时间严重不足[16]，具有时间分配的压力[21](“护理硕士专业学位临床实践时间为18～30 个月， 但其科研时间并未进行具体制定， 护理硕士专业学位研究生课题研究只能利用下班时间”[16]）， 自己不能很好地掌握科研知识，基础薄弱[28]。 且因为在临床上的时间比较长，但是临床上缺乏可以进行科研指导的人[28]，护理硕士专业学位研究生感觉科研很难，很无助[15-16]。 希望可以弹性安排临床实践， 给科研学习多一点时间（“实践计划应灵活调整， 护理硕士专业学位研究生精力有限”[28]，“临床实习2 年时间有点太长了……我觉得我们应该可以在时间上灵活点不要卡得这么死”[16]）。 希望个性化培养[16]，有一个专门的老师可以进行科研方面的指导。

2.3.2.3 类别3：呼吁科研与临床并重 护理硕士专业学位研究生呼吁培养过程中消除“偏见”保证专业硕士培养科研与临床并重（“护理学专业学位研究生也需要科研能力，不能针对临床而放弃科研，二者的重要性并架齐驱”[27]）， 护理硕士专业学位研究生认为专业硕士学位论文的标准不应低于学术性（“我们在临床的时间比较多， 但是科学严谨的态度是一样的”[27]，“降低标准就是降低要求的感觉，我希望以高标准要求自己……是一种促进”[27]）但是可以选题偏向临床。

2.3.3 整合结果3 护理硕士专业学位研究生身份带来多种矛盾体验。

2.3.3.1 类别1：因护理硕士专业学位身份在某些方面受到重视， 也会因过高的期待产生挫败感 部分研究生感觉自己在物质条件和带教方面受到一定重视（“我觉的我们实习医院对研究生还是蛮重视的，如在师资力量方面还是比本科生要重视的， 如我们医院为我提供了宿舍，本科生是没有的……”[27]），但是也会因为研究生身份，给其带来压力等不良体验，如目前所处学习阶段研究生自身实际能力与期望不符的挫败感和紧张感（“……光环效应，认为护理研究生是高学历护理人才， 在临床发挥不可替代的用”[27]，“她们对你期望很高。 不管技能方面，还是理论方面……她们觉得你什么都会， 但实际你还没有专科生好，因为你没有天天接触临床，没有经过长时间的训练”[17]）。 有些护理硕士专业学位研究生会因为承受不住外在光环与自身实力的差距， 而选择隐瞒研究生身份，甚至产生自卑感（“我不想让别人知道我是一名护理硕士专业学位研究生。 我怕被别人说这都不会、这都做不好还是研究生呢! 给学校、导师丢人……”[18]）。

2.3.3.2 类别2：与科学学位相比的失落感 护理硕士专业学位研究生感觉专业学位与科学学位相比有很多限制和落差，学校管理制度存在偏倚，有不公平待遇。 主要体现在学费差异、外出交流差异、学校岗位差异、就业差异等方面（“学费差异有心理落差”[28]，“受临床实践限制，各种出国长期交流都不能参加[28]”，“我们参加活动还是有影响的， 比如说参加助管、助研、助教的竞聘，干半年人家都不要我们，我们很需要那样的事情……”[29]）。 由于录取成绩专业学位低于科学学位、培养管理上要求低于科学学位，护理硕士专业学位研究生心理落差比较大[29]，专业学位会给护理硕士专业学位研究生带来失落感、 忽视感和不确定感（“觉得科学学位比较优越、专业学位低人一等”[28]）。

2.3.3.3 类别3：医院与学校之间的联系影响护理硕士专业学位研究生的体验 目前专业硕士的理论学习在学校，临床实践在医院，学校与医院的衔接程度影响护理硕士专业学位研究生的培养体验。 培养主体之间衔接紧密，分工明确[28]，并且有定期的沟通和交流， 使得护理硕士专业学位研究生的感受能够定期反馈，护理硕士专业学位研究生感觉有归属感，满意度高。培养主体之间衔接不紧密，对于护理硕士专业学位研究生实习期间管理问题权责不明， 护理硕士专业学位研究生处于一种管理脱节状态， 让护理硕士专业学位研究生感到很迷茫， 有一种被抛弃的感觉[“以前在学校的时候有学校管，现在临床实习学校认为这些事情是属于医院管， 医院认为你是学校的研究生你应该由学校管， 然而在我们看来是医院也不管学校也不管的状态（笑）就像没人要的孩子样好可怜哟”[16]]。

2.3.3.4 类别4：自身定位不明，对未来比较迷茫研究生自身定位不明确， 读研目的以提升优势为主（“我就想办法提高自己， 就决定要改变自己，要考研”[27]）， 并普遍认为科研能力提升重于专科技能提升（“希望能增加一个科研的能力，因为本科学到的科研方面的知识比较有限”[27]）。 但实际培养过程中，由于现有的培养模式并不成熟[21]，护理硕士专业学位研究生对自己未来能达到的科研水平和专科技能水平都很迷茫 （“不知道毕业后会达到一种什么程度”[29]），不清楚自己的优势在哪里（“……怎样体现我们的优势呢？科研型的用发表文章来体现，那专业型的如何体现？ 如何突出我们的特点呢？ ”[29]），对于未来职业规划不清晰[29]。

2.3.3.5 类别5：承担巨大的经济和心理压力 研究生同龄人已经工作赚钱， 此时继续攻读硕士的研究生年龄增长却不能经济独立，感到压力很大，（“……现在我还得伸手为父母要钱，很自责”[29]，“我现在很害怕见以前的同事，如果我没有读研的话，现在能拿到的薪水应该很高了， 也不至于为家里的开支发愁了”[29]）。 另有在职的研究生表示读研与工作家庭相冲突（“……读之前都没想到压力会这么大”[23]）。

3 讨论

3.1 现有临床实践培养方式不能满足护理硕士专业学位研究生的学习需求 本研究结果显示护理硕士专业学位研究生广泛认可临床实践的重要性和意义， 但是现有的培养方式尚存在一些问题给护理硕士专业学位研究生带来不良体验， 主要体现在基础实践内容多且时间长， 专科技能教授少且没有相应的考核评价标准以及实践过程缺乏自主性。 这与以往的研究结果一致[23]。 分析其原因主要为：研究生经历过本科阶段的临床实践，基础操作都已熟悉掌握，现阶段更希望进一步提升自己的专科技能， 在临床拥有更多的自主性； 加之护理硕士专业学位培养目标为高级实践护理人才， 更提高了护理硕士专业学位研究生对临床实践的学习预期。 但是我国护理硕士专业学位培养尚处于初级阶段， 各院校对护理硕士专业学位培养仅限于确保其临床实践时间， 至于具体培养内容和方式未能充分考虑该阶段护理硕士专业学位研究生渴望学习高级知识和技能以及临床自主性的需求， 与本科阶段高度雷同的培养方式导致护理硕士专业学位研究生身心疲惫。此外，目前临床带教老师缺乏统一明确的准入标准[5]，导致带教老师层次不一， 不仅影响护理硕士专业学位研究生的培养体验， 更直接影响护理硕士专业学位研究生的培养效果。 建议今后应根据护理硕士专业学位研究生的特点和需求，有针对性地制定临床培养方案，注重专科知识和技能的教授以及评价考核， 并制定规范的带教老师准入标准， 选拔优秀的临床带教老师，提高师资水平。

3.2 护理硕士专业学位研究生需要足够的科研支持 本研究发现， 无论是护理硕士专业学位研究生自己还是临床护理管理者相较于临床实践， 均更重视其科研水平[30-31]。 这与以往的研究结果一致[32]。 分析其原因： 护理硕士专业学位研究生重视科研可能与护理硕士专业学位研究生自身定位不明， 现有的一些考评标准让其认为科研能力是自己区别于其他学历临床护士的主要优势以及科研能力在日后的求职晋升中占有重要作用有关[33]；而护理管理者重视其科研水平是因为其认为护理硕士专业学位研究生作为高学历的临床护理人才， 除了具备高级临床实践技能外， 还应当具备一定的科研能力来承担临床护理质量改进、科研项目申报等工作，并且从长远来看，护理专业的发展是需要科研的，以促进先进知识理念的临床转化，带动学科发展。但是现有的培养方案中并未对护理硕士专业学位研究生的科研培养进行明确规定， 护理硕士专业学位研究生自己抽时间进行科研知识学习较为困难， 且因为长时间在临床实习，临床缺乏相应能进行科研指导的老师，使其感到很无助。 建议今后对护理硕士专业学位研究生进行正确的科研引导， 并在其培养方案中增加临床护理科研培养计划， 针对护理硕士专业学位研究生长时间在临床的培养特点，提供便捷的科研支持，协助其开展与临床相关的科学研究， 促进其在临床实践的同时提升科研能力。

3.3 多方合作改善护理硕士专业学位研究生的矛盾体验 本研究显示护理硕士专业学位研究生存在多重矛盾体验， 主要源于研究生学历光环与现阶段实力不匹配； 与科学学位研究生相比， 缺乏各种学习、交流、就业机会；医院和学校两培养主体之间权责不明等。 究其深层原因主要是我国现阶段的护理硕士专业学位培养尚处于学科发展初期， 培养方式不完善，目前仅抓住了重视临床培养这一关键点，并未针对护理硕士专业学位研究生的培养特点及需求完善其他相应的配套保障措施，如：适合护理硕士专业学位研究生培养特点和需求的各种交流项目，护理硕士专业学位多培养主体之间的合作模式、 权责划分，各种补贴政策等。且由于培养供给方与就业需求方对护理硕士专业学位研究生定位不统一， 导致其学校培养目标与临床岗位需求不一致， 使护理硕士专业学位研究生不能明确自身定位， 对于未来感到迷茫。 有待于进一步完善护理硕士专业学位研究生培养方案，针对护理硕士专业学位培养特点，为其提供各种资源和环境保障， 加强护理硕士专业学位研究生培养顶层设计和供需双方沟通交流， 明确共同教育场域[34]，打通护理硕士专业学位研究生培养与就业之间的供需链， 促进护理硕士专业学位研究生培养就业一体化。

3.4 本研究的局限性及建议 局限性： （1）本研究所概括整合的结果仅来自于上述研究， 由于我国目前护理硕士专业学位研究生培养不同院校有所差异，全国并未形成统一标准，本研究结果可能并不能完全反映我国所有护理硕士专业学位研究生就读期间体验与需求的全貌；（2）本研究所纳入的原始质性研究仅为现象学研究和半结构式访谈， 在方法学上欠缺多元性且文献质量评价均为B 级，这可能会对结果的解释造成一定的影响。建议：今后开展此类质性研究时应注意对哲学基础与具体方法学的介绍，从文化背景、 价值观角度说明研究者自身的状况及对研究的影响，介绍伦理委员会的审批情况等，以提升此类研究的证据等级。 并可以进一步丰富研究手段，尝试使用多种质性研究方法来探究这一现象。另外， 本研究主要从研究生视角探究了我国护理硕士专业学位培养相关的体验和需求， 下一步有必要从护理硕士专业学位研究生教育各利益相关方分别进行整合性研究， 为护理硕士专业学位教育的完善提供多元视角的建议。