心脏术后压力性损伤规范化实践方案的构建[应用

管艳，卢山，叶家欣，王哲芸

（南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科重症监护，江苏 南京210008）

压力性损伤（pressure injury,PI）是发生于皮肤和深部软组织的局限性损伤，多由强烈和（或）长时间的压力或压力联合剪切力所致[1]。 我国住院患者的压力性损伤发生率为5.1%～22.1%，ICU 内压力性损伤的发病率高达56%[2]。 目前，压力性损伤作为全球卫生保健机构面临的共同难题， 严重威胁着患者的生命健康， 给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担[3]。 心脏外科手术耗时长、术中需要深低温、体外循环， 因而心脏外科手术患者是围术期压力性损伤管理的重点关注人群[4]。 并且，心脏术后很多患者存在循环系统功能障碍，使用大量血管活性药物，患者皮肤末梢循环差， 皮肤湿冷等都是压力性损伤的相关因素[5]。 目前我国学者已经开展了大量压力性损伤的相关研究， 但多偏重于分析发生的风险因素[6-7]，针对心脏外科术后患者压力性损伤规范化实践方案构建与应用的相关报道较少。 我院心脏外科ICU 从2019 年1 月起以“减少压力性损伤”为目标，从压力性损伤评估、预防、管理等方面构建并运行压力性损伤规范化实践方案，现报道如下。

1 心脏术后压力性损伤规范化实践方案的构建

1.1 成立压力性损伤质量控制小组 小组由心脏外科ICU 护士长负责， 成员包括心脏外科护士、心脏外科医师、ICU 医师、康复治疗师、临床药师、营养师等，共15 名。 其中高级职称3 名，中级职称5 名；博士3 名，硕士3 名，本科9 名。 所有成员专科工作年限均大于10 年，其中专科护士5 名。 护士长及专科护士负责本研究实施过程人员培训和质量控制，主要包括相关理论及实践的循证研究及各类数据的分析整合；压力性损伤相关标准、流程、制度等的制定与持续改进； 压力性损伤相关理论与操作技能培训；相关案例的讨论及分析。 护理组长负责每月现场调查与数据汇总，在调查前为保证现场调查质量，必须接受至少1 次的调查员培训。 心脏外科医师、心脏外科ICU 医师负责围术期患者疾病状况评估、治疗方案实施。 临床药师负责调整用药情况。 营养师评估患者全身营养情况、调整营养支持方案。 心脏外科护士及康复科医师负责干预方案落实及结果反馈。 压力性损伤质控小组的建立及其工作的开展使压力性损伤规范化实践方案的实施得到质量保障。遇到问题采取头脑风暴等方法合理决策，多学科成员组成团队为方案的有效运作提供有力保障[8]。

1.2 压力性损伤发生的判断标准 根据2016 年伤口造口失禁专科护士 （Wound,Ostomy and Continence Nurse,WOCN）指南[9]中压力性损伤的诊断标准来判断心脏术后患者是否发生压力性损伤以及压力性损伤发生的部位、分期（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、深部组织损伤）等。

1.3 调研心脏术后患者压力性损伤管理现状 质控成员运用现场调查法、访谈法、评价法对50 名护士进行现况调查，并检索危重患者压力性损伤管理相关文献，同时回顾分析既往发生压力性损伤的病例，归纳本科室压力性损伤管理存在的主要问题有：（1） 护士缺乏预防压力性损伤的意识。 （2）在发现与处置的环节上缺乏连续性，缺乏实时正确处置的程序。（3）医护缺少沟通，ICU 医生较少关注压力性损伤问题， 甚至认为压力性损伤是单纯的护理问题。 （4）缺乏回顾追溯的图片，不利于后期回顾研究及经验总结。

1.4 构建心脏术后压力性损伤规范化实践方案质控小组依据各类压力性损伤指南、 专家共识及证据[10-16]、ICU 皮肤管理制度、小组讨论并结合临床实际情况，参照英国国家患者安全协会（National Patients Safety Association，NPSA） 制订的患者安全指南中有关风险整合管理（integrated risk management，IRM）七步骤[17]，针对皮肤存在受损风险患者，在蒋琪霞等设计的ARRDAPIE 程序基础上新增 “告知”一项，最终修订压力性损伤风险评估及处理流程为：评估（assessment，A），识别（recognize，R），报告（report，R）， 确 认（determine，D）， 分 析（analyze，A）， 计 划（plan，P），告知（information，I）、实施（implement，I），评价（evaluation，E），简称ARRDAPIIE 九步程序[18]。见图1。

图1 压力性损伤风险评估及处理流程图

1.5 强化培训 实施多元化教学，包括：护理查房、小讲课、案例分析、微信推送、床边操作演示、工作坊讨论、晨会讨论等。 对全体心脏外科重症监护室护士进行理论知识与操作技能培训。 培训内容包括：压力性损伤分期及各分期临床表现，临床常见新型敷料的使用，压力性损伤风险评估及处理，常用换药方法等。

2 临床应用

2.1 一般资料 选取心胸外科重症监护室作为研究场所，将2018 年1 月—2019 年12 月2 778 例心脏术后患者和50 例ICU 护士作为研究对象。 应用规范化实践方案后（2019 年1—12 月）为规范化组，应用前为对照组（2018 年1—12 月）。 患者纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）术中均予受压部位泡沫类敷料预防性保护；（3） 选择行低温体外循环心脏外科全麻手术（胸骨正中切口）于术后转往ICU 的患者。排除标准：入科前已发生压力性损伤和（或）失禁相关性皮炎患者。 一般资料见表1。 护士纳入标准：（1）持有护士执业资格证；（2）ICU 工作≥6 个月；（3）同意参与本研究。 排除标准：病产假者。 护士资料前后无改变。

表1 2 组心脏术后患者一般资料比较

2.2 方法

2.2.1 2 组压力性损伤预防与处理方案

2.2.1.1 对照组 （1）协助身体虚弱患者翻身1 次/2～4 h，避免拖、拉、拽。 （2）卧防压力性损伤床垫，同时保持床单的干燥、整洁。 （3）营养支持：增加高蛋白、高热量、高维生素饮食。（4）患者发生1 期及以上分期压力性损伤时， 才予受压皮肤使用泡沫类敷料保护。

2.2.1.2 规范化组 （1）2 h 内完成Braden 评分、NRS 2002 评分、全身皮肤状况评估。 无皮肤问题时，对高危患者预防性使用泡沫类敷料或水凝胶垫保护风险部位皮肤，至少翻身1 次/2 h。 （2）存在皮肤问题时，立即启动ARRDAPIIE 程序。见图1。（3）制订压力性损伤换药流程方便护士实施操作。具体见图2。（4）营养支持：营养师根据NRS 2002 评分以及白蛋白、前蛋白、转铁蛋白指标调整方案，营养不足时，予胃管输注肠内营养， 必要时静脉输注氨基酸、 脂肪乳、白蛋白等肠外营养。 （5）早期下床活动：循环稳定情况下，每日与康复治疗师一起协助患者床边坐-床边坐-床边走-室内走-病房区域活动[19]。

图2 压力性损伤换药流程图

2.2.2 效果观察与质量控制

2.2.2.1 患者ICU 住院期间压力性损伤发生率 观察术后2 组患者压力性损伤发生的时间以及部位。压力性损伤发生率（%）=同期术后患者中发生压力性损伤例数/同期术后患者的总例数×100%。

2.2.2.2 ICU 住院时间、 患者转出ICU 前皮肤损伤愈合情况及皮肤损伤护理费用 2 组患者转出ICU前压力性损伤创面均愈合，在转出ICU 当天统计皮肤愈合时间及皮肤损伤护理费用。

2.2.2.3 护士对患者压力性损伤风险评估的及时性、准确性、护理措施落实情况 运用伤口、造口、失禁学组编制的《压力性损伤预防与处理流程及质量标准评分表》 随机抽查护士实施压力性损伤风险评估的及时性和准确性， 以及相应护理计划的执行情况。该评分表是在查阅大量文献基础上，咨询临床护理专家、 临床医师意见并结合临床实际情况制定而成。 采用持续质量改进方法，监控各个环节质量：每周抽查5 例特级护理、一级护理患者，表中包括组织管理、压力性损伤发生危险因素评估、压力性损伤预防措施落实、压力性损伤上报及处理、终末质量评价共5 个大条目，每个大条目10～20 分，100 分为落实到位。其中，压力性损伤发生危险因素评估中包括评估客观准确、动态评估及时等小条目，单个小条目满分为评估准确、及时。应用压力性损伤规范化实践方案前后在ICU 分别进行1 年的现场调查。 （1）及时率（%）=同期护士该项目满分例数/同期抽查护士的总例数×100%。（2）准确率（%）=同期护士该项目满分例数/同期抽查护士的总例数×100%。（3）护理措施落实率（%）=同期护士该项目满分例数/同期抽查护士的总例数×100%。

2.2.2.4 护士的压力性损伤相关理论知识、操作技能掌握情况 在培训前后对护士进行理论知识与操作技能考核。 理论试卷题目从院压力性损伤题库抽取，其中压力性损伤基础知识占比30%、新型敷料的应用占比30%、压力性损伤的评估与处理分别占比20%。操作技能主要考核护士伤口换药流程（见图2）掌握情况，采用自上而下的考核模式：护士长考核护理组长、护理组长考核组员。 满分均为100 分。

2.2.3 统计学方法 本研究数据通过SPSS 20.0 处理，计量资料用±S 表示，进行独立样本t 检验及配对t 检验。 计数资料进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者ICU 住院期间压力性损伤发生率比较 2 组患者压力性损伤发生部位均为骶尾部，发生时间为术后3～10 d。 应用压力性损伤规范化实践方案后，患者压力性损伤发生率显著下降（P<0.05），2 组比较差异具有统计学意义。 见表2。

表2 2 组患者住院期间压力性损伤发生率比较

3.2 2 组患者皮肤损伤愈合情况及皮肤损伤护理费用比较 应用压力性损伤换药流程后， 患者损伤皮肤愈合时间缩短、皮肤护理费用减少（P<0.05），2 组比较差异具有统计学意义。 见表3。

表3 2 组患者皮肤损伤愈合情况及皮肤损伤护理费用比较

3.3 护士对压力性损伤风险评估的及时性、准确性、护理措施落实率比较 应用压力性损伤规范化实践方案后，护士对压力性损伤风险评估的及时性、准确性、护理措施落实率显著提高（P<0.05），2 组比较差异具有统计学意义。 见表4。

表4 护士对压力性损伤风险评估的及时性、准确性、护理措施落实率比较（例，%）

3.4 护士理论知识、操作技能掌握情况比较 应用压力性损伤规范化实践方案后，护士理论知识、操作技能考核分数均有提高 （P<0.05），2 组比较差异具有统计学意义。 见表5。

表5 护士理论知识、操作技能考核分数比较（±S，分）

表5 护士理论知识、操作技能考核分数比较（±S，分）

组别规范化组对照组n 50 50 tP理论知识92.68±1.57 86.72±5.61 6.052＜0.001操作技能90.68±6.61 84.17±5.54 4.532＜0.001

4 讨论

4.1 压力性损伤规范化实践方案的科学性和有效性 本研究成立压力性损伤质控小组， 依据各类压力性损伤指南、专家共识及循证最佳证据、ICU 皮肤管理制度、小组讨论并结合临床实际情况，具有较强的科学性。 规范化组强调高危患者的早期识别与预防，预见性护理是以预防为主，利用护理程序对患者进行全面分析，提前预知压力性损伤的风险因素，从而采取有效的防护措施[20]。 研究表明[21]，给予ICU心脏术后患者围术期预见性干预措施, 可以降低压力性损伤发生率。 本研究在应用压力性损伤规范化实践方案后，患者压力性损伤发生率显著降低，压力性损伤早期被及时发现和干预，较少发展到晚期，规范化组无4 期及以上情况发生。 发生压力性损伤时，严格运用压力性损伤换药流程换药。 规范化操作流程是一项标准作业程序，将事件要求和标准操作步骤统一描述出来，以规范并指导日常工作[22-23]。本研究将换药流程的各个环节细化，详细描述压力性损伤各分期的区别及不同敷料的使用，方便护士实施。 1 期使用赛肤润喷涂，赛肤润可以保护风险部位皮肤，缓解皮肤压力、摩擦力，具有促进受损皮肤修复的功效，对压力性损伤的早期预防有重要意义[24]。 对非感染的2 期压力性损伤使用水胶体敷料；伴有少量渗出液的3 期或4 期压力性损伤使用水凝胶敷料；伴有中度渗出液的3 期或4 期压力性损伤使用藻酸钙敷料[25]。 换药流程的应用缩短了压力性损伤的愈合时间、减少了皮肤护理费用。

4.2 多学科合作促进了压力性损伤规范化实践方案的实施 压力性损伤在住院患者的皮肤损伤类型中占比最高， 做好皮肤损伤的预防和处理是医护人员的重要职责[26]。心脏外科ICU 危重患者多，而危重患者皮肤受损往往不是单一的皮肤局部问题， 而是病情愈后不良导致患者整体机能下降出现的局部表现[27]，所以本研究建立的皮肤质控群纳入了临床药师、营养师、康复治疗师3 名多学科成员。 国内外均有研究证实， 实施多学科合作模式可有效地降低压力性损伤发生率，减轻患者的经济负担，节约医疗资源[28-29]。 当患者发生严重皮肤损伤，密切评估当前APACHE Ⅱ评分、氧合指数、血管活性药量、体温趋势、血气分析结果、高消耗状态、低蛋白血症等影响伤口愈合的因素[30]，协助临床药师调整药物。 进行营养筛查，必要时请营养师会诊。 病情平稳时，协助康复治疗师制定阶段性康复训练方案， 针对患者机体情况、心脏情况个体化实施，早期进行四肢、肩关节屈伸被动运动开始， 其目的在于防止长期卧床导致关节僵硬，也能加速机体血液循环，预防压力性损伤及下肢深静脉血栓形成[31]。 伤口愈合不良时，请伤口造口专家会诊，修正方案，逐步解决问题，直至伤口愈合。护士在其中起到了不可或缺的桥梁作用。这样形成规范的、系统的压力性损伤监管闭环。

4.3 压力性损伤规范化实践方案的构建与应用提高护士的认知和管理能力 医疗风险往往贯穿于疾病诊断、治疗与康复的全过程，其复杂性和后果的严重性要求必须有预警、 干预措施以及完善的风险管理机制。ICU 护士作为危重症患者的直接管理者，应当掌握患者的情况，及时准确地对患者进行评估，并及早地采取预见性干预措施。 早期评估压力性损伤风险并采取针对性的防范措施是降低压力性损伤发生率的根本[32]。 本研究方案的应用使ICU 护士对压力性损伤的认知和管理同质化，在方案应用过程中，多元化的培训与多方位的监管提高了护士预防压力性损伤的意识， 增强了风险评估和措施实施的专业性，进而提高了评估的准确性和及时性，提升了护理措施的落实率。此外，应用护理查房、小讲课、案例分析、微信推送、床边操作演示、工作坊讨论、晨会讨论等形式，不仅可以提高护士的理论知识水平和临床实践能力，还形成系统的教学模式，养成自主学习、主动思考的良好习惯并激发护士的学习积极性[33]。

[致谢] 感谢南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科叶家欣博士后在论文统计学方法及统计处理上的指导和帮助。