手臂内收30°时腔内心电图下PICC 导管尖端定位的效果观察

陈佳，熊巍，张丽芳，张纯

（1.鄂东医疗集团黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院a.PICC 门诊；b.护理部，湖北 黄石435000，2.武汉科技大学 职业危害识别与控制湖北省重点实验室，湖北 武汉430065）

美国静脉输液护理学会 （American Society for Intravenous Infusion Nursing,INS）最新推荐：经上臂穿刺留置的中心静脉导管， 最佳尖端留置位置应为上腔静脉(superior vena cava,SVC)与右心房上壁的交界连接点(cavoatrial junction，CAJ)[1]。 如果导管尖端留置位置过深， 如在右心房上壁的交界连接点下方2 cm 处移动，被认为具有较高的心律失常、心包填塞和三尖瓣功能障碍的风险[2-3]。 留置位置过浅，因咳嗽、便秘等因素导致腹压增高时，继发性导管异位风险也会增加[4]。 精准地将导管尖端留置在上腔静脉与右心房上壁的交界连接点上下安全范围内，是操作者的目标。美国静脉输液护理学会推荐：在置管时采用实时定位方法，可使中心血管通路装置的尖端留置位置更加精准。 腔内心电图（the intracavitary electrocardiogram,IC-ECG） 定位是在上半身置入中心静脉导管置管过程中，用电极经上腔静脉探测，拾取心房P 波，依据P 波振幅变化，确定导管尖端位置的一种方法，因其实时、方便、无损害、费用低廉、成功率高的特点，受到临床广泛认可[5-9]。但腔内心电图定位时置管侧手臂摆放角度，未见明确要求。操作者多采用置管前预测量及置管时要求的手臂外展90°[7-10]。 有研究者认为，患者的手臂从外展到内收，导管向右心房推进[11]。 然而，手臂位置改变对腔内心电图及留置导管长度的影响，目前尚缺乏研究。本研究旨在探讨导管尖端到达上腔静脉与右心房上壁的交界连接点时， 置管手臂位置由外展到内收的变化对腔内心电图的影响， 为进一步改进经外周静脉置入中心静脉导管留置长度提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年12 月—2019 年4 月在我院经上臂置入PICC 导管的105 例患者为研究对象。纳入标准：（1）可以配合开展腔内心电图定位、摆放手臂角度、 拍摄站立位X 光胸部正位片的患者。（2）基础心电图为窦性心率。（3）患者及家人均理解并自愿签署知情同意书。 排除标准：（1）不愿意接受或者不能配合完成该项研究的患者。（2）有心脏疾患影响，无法观察到心电图P 波改变的患者，如心房扑动、室性逸搏心率、心房颤动等。 本组患者均使用巴德4 Fr 单腔三向瓣膜式导管。 本研究为自身对照研究，对照组和观察组是同一组病例，腔内心电图下PICC 导管尖端定位时， 置管侧手臂外展90°时观察描述为对照组， 置管侧手臂内收30°时观察描述为观察组。 男性54 例，女性51 例；年龄28～72（52.43±1.65）岁。穿刺部位均位于上臂中1/3 段。由左侧肘上贵要静脉置入10 例、肱静脉置入17 例；右侧肘上贵要静脉置入56 例、肱静脉置入22 例。患者疾病谱分别为乳腺癌32 例，急性白血病21 例，结肠癌20 例，胃癌15例，肺癌8 例，慢性白血病3 例，多发性骨髓瘤3 例，淋巴瘤3 例。

1.2 仪器与材料 单腔三向瓣膜式末端修剪4 Fr导管（未修剪时全长55 cm）迈瑞PM-8000 Express型便携式监护仪，夹式心电导联线，塞丁格穿刺套件及B 超套件，无菌穿刺包，无菌保护套，一次性肝素帽，一次性20 mL 注射器和生理盐水，一部下载了“尺子”APP 可以拍照量角度的手机。

1.3 操作者 置管操作固定由本院2 名获得省级PICC 置管资格认证的专科护士执行， 累计置管量＞1 000 例/人。 均为本科学历、主管护师、15 年以上临床工作经验、5 年以上置管经验、4 年以上腔内心电定位经验。按国家卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》 有关经外周静脉置入中心静脉导管穿刺的步骤进行操作[12]。

1.4 操作方法

1.4.1 2 组共性操作方法 （1）记录体表心电图：将电极片分别贴于左锁骨中线第一肋间（LA）、左锁骨中线平剑突处（LL）、右锁骨中线第一肋间（RA），调整心电监护仪为Ⅱ导联。 （2）选择血管：在患者上臂中1/3段选择穿刺靶静脉，首选贵要静脉，次选肱静脉，末选头静脉。 （3）预测量置入长度：患者平卧，穿刺侧手臂外展与躯干成角90°，测量穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3 肋间止。（4）送管至预置入长度后，PICC导管末端连接肝素帽， 注射器抽取生理盐水20 mL，将针头插入肝素帽， 助手取下心电导联线RA 端，用无菌保护套套好递给术者，术者将导联线C 形夹式头端夹在注射器针头金属针梗处。

1.4.2 对照组 平卧位置管侧手臂外展90°（用手机上的量角器定位角度，肩峰定位角0°顶点，量角器一条边与躯体侧平齐，另一边与手臂中纵线平齐），缓慢推注生理盐水观察腔内心电图P 波变化，根据P 波变化调整体内导管长度[9]。 腔内心电图表现为正向最高P 波时，作为导管留置体内长度，打印此时的腔内心电图。

1.4.3 观察组 在不改变对照组的体内导管长度的情况下， 置管侧手臂由外展90°变为内收至躯体侧30°，缓慢推注生理盐水观察腔内心电图P 波变化，根据P 波变化调整体内导管长度。腔内心电图表现为正向最高P 波时，作为导管留置体内长度，打印此时的腔内心电图。

1.5 观察指标

1.5.1 导管尖端位置 操作者术中边送管边推注生理盐水实时观察心电监护仪上心电图P 波形态与对应的导管长度，判断导管尖端实时位置。腔内心电定位PICC 置管时，PICC 导管尖端停留的血管位置与此部位记录的腔内心电图P 波息息相关，可以指导临床置管操作和PICC 导管尖端实时定位[13]。 如图1 所示，当导管尖端进入上腔静脉时，P 波逐渐增高；到达上腔静脉与右心房上壁交界连接点时，P 波正向最高；进入右心房入口，P 波出现起始段负向波；进入右心房中部，出现双向P 波；进入右心房下部时，出现负向P 波[10]。

图1 导管尖端位置与心电图P 波形态示图

1.5.2 腔内心电图P 波振幅 观察比较同等导管长度，置管侧手臂外展90°与内收30°，上腔静脉内心电图正向最高P 波振幅： 纵向测量2 组心电图纸上P 波最低处至最高处的高度[10]。 由2 名置管专科护士分别测量，取平均值。

1.5.3 体内导管长度 比较置管侧手臂外展90°与内收30°，出现正向最高P 波时的体内导管长度。

1.5.4 导管一次到位率 使用术后胸片确认PICC的尖端位置仍是目前可接受的实践方式， 因为在X光片上看不到上腔静脉与右心房上壁交界连接点，可从相对应的第6—第7 胸椎椎体来判断[14-15]。 导管尖端平第6—第7 胸椎为到位， 在第6 胸椎上缘以上和第7 胸椎下缘以下为不到位， 需2 次手术调整体内留置导管长度。 一次置管导管尖端即到达第6—第7 胸椎椎体为导管一次到位。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计分析。计量资料不服从正态分布，采用M（P25，P75）表示。 计量资料比较采用配对样本比较的Wilcoxon 符号秩和检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者导管尖端位置、P 波振幅和体内导管长度比较

2.1.1 2 组患者导管尖端位置不同 观察组105 例患者腔内心电图P 波显示导管尖端位于上腔静脉与右心房上壁交界连接点。对照组有98 例患者的腔内心电图P 波形态出现变化，其中65 例患者出现起始负向P 波，提示到达右心房上部，33 例出现双向P波，提示进入右心房中部，7 例高振幅正向P 波未发生明显变化，占总置管人数的6.7%。 对照腔内心电图P 波形态学变化提示：93.3%患者手臂内收后，导管尖端滑入右心房。

2.1.2 2 组患者腔内心电图P 波振幅 体内留置导管长度相同时，对照组与观察组，P 波振幅平均增大6.98 mm，2 组患者P 波振幅比较差异有统计学意义（Z=8.850，P＜0.001）。 见表1。

表1 2 组患者腔内心电图的P 波振幅和导管留置长度的比较M(P25，P75)

2.1.3 2 组患者体内导管长度 2 组患者导管留置长度比较差异有统计学意义（Z=9.147，P＜0.001）。 见表1。观察组98 例患者的腔内心电图的P 波形态出现了变化，需将导管退出1～3 cm，直至P 波恢复正向最高，此时导管的长度作为最终导管留置长度。 7例高振幅正向P 波未发生明显变化的病例则未调整导管长度。 对照组与观察组在出现高振幅正向P 波时导管留置长度平均相差1.82 cm。

2.2 PICC 导管一次到位率 观察组105 例患者一次送达目标置管结束后， 拍摄X 光胸部正位片，报告显示导管尖端第6—第7 胸椎椎体，其中平T6胸椎椎体56 例，占总置管人数的53.3%，平T7胸椎椎体49 例占总置管人数的46.7%，导管尖端均到位，无需二次进行导管体内留置长度调整。导管一次到位率为100%。

3 讨论

3.1 手臂内收30°进行腔内心电图定位能较精确指导PICC 导管尖端位置

3.1.1 选择手臂内收30°较合适 手术时体位摆放不是固定的，而是根据患者手术类型、手术需求等及时来调整的[16]。 正确的手术体位不仅能够使手术取得成功，还有利于患者的生理功能正常运转。 PICC置管操作时手臂摆放角度为外展90°， 此角度可使位于上臂肱骨内侧的靶血管充分暴露，便于穿刺，利于送管，导管可顺势经水平位静脉路径，随回流血到达上腔静脉。 但该手臂摆放角度是为置管操作采取的被迫体位，而非带管患者的常态体位。正常人手臂摆放舒适位为肩关节中立位， 即上肢自然下垂于躯体两侧，肘部伸直，肌肉放松，手臂内收躯体侧（10°左右），Brislin 定义手臂长期放置躯体侧＜30°可诱发肩部僵硬[17]。 人体行走的过程中，双臂自然下垂摆动的幅度以30°～45°最为适宜。 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4 块肌肉及肌腱组成，该结构对维持肩关节的稳定和协助肩关节的运动起着非常重要的作用，冈上肌的作用主要是进行肩外展[18]。 与外展90°相比， 冈上肌载荷产生的肌腱应力以外展30°为大[19]。PICC 置管靶血管贵要静脉和肱静脉的穿刺点在肱骨内侧， 与躯体角度＜30°不便于心电定位时推注生理盐水及观察穿刺点处导管刻度。 腔内心电定位技术在国内于80 年代末，90 年代初兴起，开展了大量动物实验，取得成功后用于临床[20]。 腔内心电图进行导管尖端定位原理是心电图P 波代表的左右心房心电变化，正常的心电传导最先激动窦房结，窦房结解剖位置接近右心房上部， 因此激动首先传到右心房上部。导管尖端受近场电位影响，P 波振幅开始出现变化，导管尖端继续深入右心房，P 波振幅持续增加， 接近上腔静脉与右心房上壁交界点时，P波振幅正向最高， 当导管尖端超过交界点进入右心房或到达下腔静脉时，受远场电位影响，正向最高P波回落，出现起始负向P 波，双向P 波，甚至倒置P波[21]。 腔内心电定位是依据导管尖端与窦房结之间远近关系发出冲动后通过心电图的P 波改变， 实时定位，决定导管留置体内长度。本研究综合考虑置管手臂区域操作最小区间与人体自然舒适手臂摆放角度后， 将观察组手臂摆放角度统一设置为内收躯体侧30°。 研究结果显示观察组105 例患者站立位下，手臂自然下垂时拍摄的胸部正位片导管尖端均位于上腔静脉与右心房上壁交界连接点。

3.1.2 手臂内收30°进行腔内心电图定位较准确 我院2016 年5 月—2018 年12 月，沿用置管时手臂外展90°进行腔内心电图定位下置管，以出现高振幅正向P波时，留置导管体内长度。 术后站立位行胸部X 光片检查，显示导管尖端位于第6-7 胸椎椎体，但有35 例患者在带管期间，偶然做超声心动图检查中，意外发现导管尖端越过上腔静脉与右心房上壁交界点进入右心房，导管头端需重新调整，引起医护患的恐慌，调管增加了并发症发生率[22]。 分析原因，置管侧手臂内收、外展可导致导管尖端移动。手臂角度变化，使得包括血管在内的皮肤、皮下脂肪等软组织长度改变[23]。 手臂外展90°时，腋窝下皮肤、血管等组织完全处于舒展状态，腋静脉被拉直，使导管尖端向头部方向位移；当手臂内收于躯体侧时，腋窝距离变短使得导管头端向右心房方向位移达（15.11±1.22 mm）[24-25]。 本院放射科拍摄胸片时对患者手臂姿势未作统一要求，部分患者手臂下垂于体侧，部分患者手臂抬起环抱，部分患者手臂下垂于体侧，部分患者手臂抬起环抱，手臂抬起可使导管向头部位移，致使部分置入过深的导管隐匿未被发现。

3.2 手臂内收30°进行腔内心电图能较好指导体内导管留置长度 本研究结果显示，手臂内收30°较外展90°，腔内心电图的P 波振幅平均增大6.98 mm，2 组P 波振幅比较差异有统计学意义（Z=8.850，P＜0.001）。究其原因， 腔内心电定位是将导管尖端作为探测电极，依据尖端到达不同的静脉腔内位置时，P 波呈现的不同形态来判断尖端位置， 电极和心房内收纳的心电向量轴之间的距离和相对位置的远近，P 波的形态和振幅就会发生改变。 窦房结是窦性节律性活动的起搏点，位于上腔静脉和右心房上壁交界点，也是导管尖端的理想位置。因此,心电图P 波形态和振幅的变化与探测电极至窦房结的距离密切相关[26]。由于定位时患者手臂摆放角度，未见明确要求。置管操作者多沿用置管前预测量、 穿刺送管时手臂外展90°的这一固定体位，作为导管尖端腔内心电定位的体位。 研究指出，这一体位增大置管手臂角度，有效预防术中导管异位的发生，可提高送管成功率，但手臂外展90°不是患者的常态体位， 容易隐藏人为因素造成的心脏损害[27-28]。 本研究中，2 组患者手臂摆放角度相同（内收于躯体侧30°），观察组腔内心电图P 波均为正向最高，显示导管尖端在上腔静脉与右心房上壁交界连接点，而对照组有98 例患者的腔内心电图P 波形态出现变化，其中65 例患者出现起始负向P 波， 提示到达右心房上部；33 例出现双向P 波，提示进入右心房中部。 98 例患者腔内心电图出现不同程度的心率过快、 心律失常、 早搏甚至停搏。 少数患者自感心慌、心悸，大多数患者无自感症状。 长期心率过快易诱发心绞痛，引起心功能减退，且这种对心脏的损害是不可逆转的。 因此预防此类人为因素造成的损害尤为重要。

3.3 手臂内收30°进行腔内心电图下导管尖端定位能提高PICC 置管一次到位率 本研究结果显示，对照组与观察组在出现高振幅正向P 波时指导的导管留置长度平均相差1.82 cm，即相同的导管长度，手臂由外展90°转换为内收30°时导管尖端向右心房平均位移1.82 cm。 观察组术中模拟常态体位（手臂内收）， 可前瞻性的将尖端滑入右心房的导管及时检出并退出。导管留置期间，其尖端是漂浮在血管内某一范围，而并非固定不动的，随着人体活动，导管尖端也会移动。 若不及时调整误入右心房的导管，其尖端会随着心脏有节律的收缩与舒张，反复摩擦右心房内壁，对心脏内壁造成机械性损害。国内外静脉输液指南和操作实践规范中均强调[29]，导管尖端最佳留置位置应位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点，勿进入右心房。 本研究对照组中98 例患者的导管尖端向右心房方向位移，占总置管人数的93.3%，通过术中及时退出导管1～3 cm，导管尖端留置在了安全区域。 105 例PICC 置管患者术后，拍摄站立位手臂下垂吸气末屏气时的胸部正位片，均显示PICC 导管尖端平第6—7 椎体右缘， 置管一次到位率为100%。 保证了患者携带的导管尖端在多数时间内在上腔静脉与右心房上壁交界点附近，短时间（手臂抬起活动时）导管尖端向头部方向位移，始终在上腔静脉区域而不会进入右心房，避免了心脏穿孔、心包填塞、心律失常等严重并发症的发生[14]。

3.4 研究不足之处 （1） 本研究在开展前期调研时，应用于前端开口剪裁的导管时，因需预先将导管按体表测量长度剪裁，若导管剪裁过长，则可能体外导管长度过长不便于导管固定， 影响患者带管舒适度；若导管剪裁长度过短，则可能无法引出负向或双向P 波。故此类导管在本研究中，予以剔除。（2）因为已知头静脉具有更高的并发症风险， 更细的血管直径以及曲折的静脉路径。 随着血管超声可视化技术在临床置管中的广泛应用以及其对盲穿置管技术的逐渐取代， 临床经头静脉置入中心静脉导管的病例明显减少。 本研究穿刺入路血管均为贵要静脉和肱静脉，无经头静脉穿刺置入的病例。 因此，本研究未涉及手臂摆放角度对经头静脉穿刺置入的导管留置长度的影响。 研究报道，经头静脉置入的导管，手臂外展变换成内收时导管头端移动方向与经贵要静脉和肱静脉置入的导管相反，向头部方向移动[25]。

综上所述， 经外周静脉置入中心静脉导管的尖端位置会随患者手臂活动变化而发生改变， 经贵要静脉和肱静脉置入的导管置管侧手臂外展90°变换成内收30°时导管头端向右心房方向移动。 置管者依据腔内心电图进行术中导管尖端定位时， 除了要考虑患者卧位、置管路径等影响因素外，还应关注术中手臂摆放角度， 以保证患者带管期间不同体位和不同手臂活动角度，导管尖端始终在安全区域。