全程无缝隙干预对肺结核咯血患者情绪及生活质量的影响

李杨

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种肺部慢性炎症性疾病，严重威胁人类身心健康，影响人们的生活质量[1]。据报告，全球2018年活动性结核病病例超过1000万例，死亡人数达到170万人[2]。咯血是肺结核患者常见的急症之一，严重时容易出现窒息，威胁患者生命[3]。肺结核合并精神疾病是其护理和预防面临的一个显著、未被意识到的挑战，尤其是在高负担国家。事实上，许多研究已经确认肺结核患者中有很高的精神疾病发病率，包括抑郁和焦虑[4-6]。因此，人们越来越关注肺结核患者中的精神疾病(包括抑郁症和慢性焦虑)发生与生活质量的下降。虽然肺结核咯血主要依赖于有效止血救治，但以患者为中心，贯穿患者医疗全过程的全程无缝隙干预，可减少或避免窒息的发生，提高患者的满意度，改善医护人员合作关系，促进患者医疗费用的合理化。因此，本研究将全程无缝隙干预应用于肺结核咯血患者，深入探讨其对肺结核咯血患者的消极情绪和生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：符合《肺结核病诊断和治疗指南》诊断标准；初次咯血者；患者及其家属签订知情同意，并自愿参与。排除条件：不符合《肺结核病诊断和治疗指南》诊断标准；入院前复发咯血或者未咯血者；心、肝、肾等重要脏器严重器质性病变；有严重精神障碍。 选取2018年1月—2019年12月我科室接收肺结核咯血患者220例为研究对象，将2018年接收的110例患者为对照组，2019年接收的110例患者为观察组。对照组中男68例，女42例；年龄<65岁72例，≥65岁38例；吸烟情况：从未38例，戒烟22例，当前50例；BMI情况：正常（18.5≤BMI<24）共72例，超重/肥胖（BMI≥24）共29例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情况：少量46例，中等量51例，大量13例。观察组中男71例，女39例；年龄<65岁74例，≥65岁36例；吸烟情况：从未35例，戒烟19例，当前56例；BMI情况：正常（18.5≤BMI<24）共70例，超重/肥胖（BMI≥24）共31例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情况：少量53例，中等量46例，大量11例。两组肺结核咯血患者性别、年龄、吸烟、BMI、咯血量等基线特征比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，包括密切观察病情、口头宣教、熟悉医院环境、指导配合相关检查、进行心理疏导，遵医嘱进行止血、抗痨、抗感染等常规护理，做好并发症预防护理，出院后每隔1个月电话随访1次等，持续3个月。

1.2.2 观察组 采取以“患者为中心、贯穿整个医疗过程”的全程无缝隙干预。成立全程无缝隙干预小组，由具有5年以上临床护理经验护士担任全程无缝隙干预管理高级责任人，负责计划、执行、协调、监督、评估等一系列相关工作。除了遵医嘱采取常规护理外，加强患者认知干预、行为干预、社会心理支持、经济救助、出院后的随访指导等，具体措施如下。

1.2.2.1 入院时护理 对患者及其家属进行认知干预，介绍病区，宣教肺结核相关知识，尤其是注重咯血先兆知识宣传、遵从医嘱用药的重要性及肺结核的可治愈性，增强患者对疾病的认知，消除不良心理、树立对抗疾病正确积极的态度。使患者掌握咯血先兆，告知其一旦出现相应症状，立即卧床头偏向一侧，将血轻轻咳出，保持呼吸道通畅，按下呼叫铃及时报告医护人员处理。

1.2.2.2 入院后护理

（1）咯血时的护理：当发生咯血特别是中到大量咯血时，要求患者绝对卧床休息，一切活动在床上进行，由于患者一切生活离不开家属照顾，对床上生活不习惯，加上对咯血治疗知识缺乏正确的认知，容易出现恐慌、焦虑、抑郁等情绪，这种消极的情绪容易刺激患者加重咯血量或引起反复咯血。因此护理人员应密切观察患者，稳定患者的情绪，给予其更多关心和安慰，告之患者肺结核咯血的原因与常见诱发因素，病情严重程度与咯血量的多少无直接关系，尽量解除其消极的情绪，避免呼吸道阻塞引发窒息。

（2）呼吸道的处理：注意保持咯血患者呼吸道通畅，若出现窒息征象时，保持患者脚高头低位并患侧卧位，轻拍背部，尽快采取各种措施解除呼吸道阻塞，保持呼吸通畅。

（3）行为干预：中到大量咯血的肺结核患者应绝对卧床休息，小量咯血患者少活动，尽可能卧床休息。肺结核咯血患者应保持大便通畅，避免排便用力和屏气，告之患者便秘的危害，嘱其多进食膳食纤维高的食品，养成良好的生活习惯。

（4）社会心理支持：对患者采取多元化方式，将随机与量化教育相结合，将患者的心理护理贯穿整个治疗过程，随时帮助患者消除焦虑、抑郁等消极情绪，向患者宣教情绪调节的方法，减少或避免不良情绪的发生；为患者建立社会家庭的关爱、支持系统，为其营造一个温馨的治疗氛围，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（5）经济救助：为患者争取相关的政策或绿色通道，同时指导患者利用其购买的保险来支付医疗费用，减轻患者及家属的经济负担。

1.2.2.3 出院后指导 ①爱心卡片制作：卡片内容包含患者复诊计划和治疗方案、要求患者，并记录的每日医嘱情况、科室地址和联系方式、患者注意事项，紧急救助方式等内容。②短信提示：每日提醒与督促患者按医嘱用药，提高患者治疗的依从性。③随访：2周1次的电话或上门随访，持续2个月，此后每月1次的随访持续至6个月。随访时询问其病情、用药、饮食、运动等情况，耐心解释患者的困惑，纠正其不良行为。

1.3 评价指标

分别在入院时和出院后6个月调查患者的抑郁、焦虑、社交孤立及生活质量情况。

（1）抑郁:采取流行病学研究中心抑郁量表（The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ，CES-D）[7]，是检测抑郁症的可靠且有效的工具[8]。该量表有20个条目组成，最高分60分，总分≥ 23分是抑郁症存在的分界值。

（2）焦虑评价： 采用自我报告广泛焦虑症-7（the Generalized Anxiety Disorder-7 ，GAD-7）[9]，来评价焦虑程度。该量表涵盖了广泛性焦虑、恐慌、社交焦虑、创伤后的应激障碍症状，由7个条目组成。询问被调查过去4周内受到每种症状的频率。总分越高，焦虑情绪越严重，总分最高分21分，≥ 10分表明存在焦虑症。

（3）社交孤立评价：采用吕本社交网络简表（the Lubben Social Network Scale，LSNS-6）[9]评估患者社交参与度。总分最高30分，得分越高，社交参与度越高，当总分≤10分指示被调查者存在社交孤立。

（4）生活质量评价：采用健康调查简表[11]（SF-36），该量表由生理健康领域（PCS），心理健康领域(MCS)组成。PCS涵盖生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况4个维度，MCS涵盖精力、社会功能、情感职能、精神健康以及健康变化5个维度。每个维度总分100分，得分越高表示生活质量越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学的意义 。

2 结果

2.1 干预前后两组患者CES-D、GAD-7、LSNS-6评估结果比较

两组患者干预前CES-D、GAD-7、LSNS-6评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但干预后两组三项评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后CES-D、GAD-7、LSNS-6评分结果比较（分）

2.2 两组患者干预后SF-36各个维度得分比较

干预后观察组生理职能、情感职能、社会功能、精力四个维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），其他各维度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后SF-36各个维度得分比较（分）

3 讨论

肺结核患者常见的急症之一是咯血，其是威胁患者生命的重要原因[12]，也是影响肺结核患者情绪和生活质量的因素。肺结核是抑郁症一种常见共病，肺结核合并抑郁症的患者易出现不良求医行为和药物依赖性。许多抗结核药物包括异烟肼和环丝氨酸，可能导致抑郁、焦虑[13]。因此需要进一步发展健康干预措施包括发展社会保护和以“患者为中心”的护理干预[14]，帮助患者减轻消极情绪，提高生活质量，促进肺结核患者早日康复。全程无缝隙干预是一种贯穿于患者整个医疗过程，以患者利益为中心、发展标准化路径的一种护理模式，具有积极的临床意义。

3.1 全程无缝隙干预改善了肺结核咯血患者的消极情绪

心理健康是患者整体幸福感的核心部分，因此全程无缝隙干预不仅关注患者躯体健康，更注重其心理健康，将护理服务从院内延伸至院外。全程无缝隙干预主要采取各种干预措施包括入院时的认知干预，入院后行为干预、咯血时的处理、社会心理支持、经济救援，出院后随访指导等来改善患者焦虑和抑郁的情绪。本研究结果显示，对肺结核咯血患者实施全程无缝隙干预能有效降低患者焦虑和抑郁情绪，究其原因可能在于：其强化患者认知的干预，使其掌握咯血先兆，了解遵医嘱用药的重要性，减少咯血恐慌、焦虑、抑郁等不良情绪，增强其治疗的依从性，避免或减少窒息、休克等咯血不良事件的发生。

3.2 全程无缝隙干预提高了肺结核咯血患者的生活质量

分析显示：全程无缝隙干预改善了肺结核咯血患者生理职能、情感职能、社会功能、精力4个维度，提高其包括生理健康和心理健康领域的生活质量。肺结核是一种慢性传染性疾病，病程长且难治愈，需要长期的服药，若遭受周围人群的歧视、疏远及隔离治疗容易导致患者处于焦虑、抑郁的消极情绪，加上肺结核患者需要长期接受抗结核治疗，医疗费用高给患者带来巨大的经济负担，影响肺结核患者生活质量。全程无缝隙干预通过社会心理支持，为其营造支持、鼓励治疗氛围，获得来自家庭和社会的关爱，促进其主动融入社会，树立战胜疾病的信心，进而提高其生活质量。另外全程无缝隙干预为患者争取相关的政策或绿色通道，同时指导患者利用其购买的保险来支付医疗费用，减轻患者的经济负担；出院后的随访、短信提醒、爱心卡更有利于提高患者治疗依从性，这一列措施为患者生活质量的提高提供一定的基础。

综上所述，对肺结核并咯血患者应用全程无缝隙干预可改善患者焦虑、抑郁等消极情绪，提高其生活质量。