日间腹腔镜胆囊切除术的可行性分析

刘力玮，郑亚民，刘东斌，王悦华，刘家峰，梁 阔，江 华，高崇崇，于志浩，徐大华

(1.首都医科大学宣武医院普通外科，北京，100053；2.首都医科大学密云教学医院烧伤整形科)

胆囊切除术是治疗胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎最有效的方法[1]。随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有良好的安全性与有效性，已成为此类疾病外科治疗的金标准[2-4]。随着快速康复外科理念的发展，促进了更多日间腹腔镜胆囊切除术(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)的开展[5-7]。英国卫生部发布的国家卫生服务指南指出，DCLC与传统腹腔镜胆囊切除术(routine laparoscopic cholecystectomy，RLC)相比，可减少患者住院花费，缩短住院时间，减轻社会医疗负担[8-9]。但我国DCLC的普及程度较低，本文现结合临床实践探讨DCLC的可行性，探索符合当地情况的日间手术模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究团队于2018年在首都医科大学宣武医院立项开展日间胆囊切除术的研究，纳入2018年1月1日至2019年12月31日首都医科大学宣武医院普通外科两年内收治的LC患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)择期LC患者，包括胆囊息肉直径≥10 mm；(2)有症状胆囊结石伴慢性胆囊炎。排除标准：(1)急诊住院患者，包括急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔；(2)胆道系统恶性肿瘤，包括胆囊癌、胆管癌、肝癌；(3)术前或术中发现继发胆总管结石行胆总管探查取石；(4)伴发肝内胆管结石，同期处理或未处理；(5)伴胆总管扩张症；(6)行胆囊切除术，二次切除残余胆囊；(7)有胆总管结石行内镜取石史。

1.3 分组标准 研究分为两组，DCLC组纳入24 h内完成LC并出院的患者，RLC组包括超过24 h出院的LC患者。

1.4 DCLC 患者有胆囊切除适应证，无手术禁忌证，同意行LC治疗。在门诊完成诊断与术前检查，包括心电图、胸片、腹部B超、血型、血尿便常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。确定手术适应证与禁忌证，符合DCLC适应证时建议行DCLC。我院对以下患者建议行日间手术：中青年患者，老年患者控制在70岁以下；无严重伴发疾病，慢性疾病需口服药物控制良好，如2型糖尿病、高血压等；心功能良好，ASA评分1～2级；对疾病认知清楚，能顺畅沟通；通信联系顺畅，居住地在半小时车程交通距离内。患者同意日间手术安排后，完善术前检查，麻醉科会诊确定符合日间手术麻醉条件。患者在手术日上午空腹住院，医生与患者交代病情并签订手术知情同意书。采用全身麻醉，术前预防性应用抗生素，不放置胃肠减压管、导尿管。常规应用3孔或4孔法行LC，CO2气腹压力维持在12～14 mmHg。手术结束时使用长效止痛药物(罗哌卡因)行切口浸润止痛。患者麻醉复苏后返回麻醉恢复室观察1 h后转入普通外科病房，予以吸氧及心电血氧监护6 h，再次使用一次抗生素预防感染，使用静脉滴注一次COX-2抑制剂全身镇痛治疗。鼓励患者术后6 h下床活动，第2天晨起复查血常规、肝肾功能，早晨进食流食，检验结果回报正常及无主诉特殊不适后出院。术后随访：患者出院后24 h进行随访，每例出院患者病情变化均进行记录，包括是否发热、恶心呕吐、腹胀腹痛、切口疼痛等情况。并根据随访结果及患者意愿，决定是否需要住院继续治疗。术后1周门诊随访。应急方案包括根据术中情况延迟出院措施及院外异常情况急诊处理措施。

1.5 观察指标 患者年龄、性别、伴发疾病(伴发慢性疾病，如糖尿病、高血压等)、腹部手术史、病因诊断(病理类型)、手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、术后并发症(术后胆漏、出血、肝下积液或膈下脓肿、黄疸、胰腺炎、胆总管残留结石、胃肠瘘等)、患者满意度评分(0分代表不满意，10分代表最满意)。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。两组计量资料均呈正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组情况的分析 纳入首都医科大学宣武医院普通外科两年间施行LC的1 870例患者,其中264例入院接受DCLC建议，5例术前未同意DCLC的治疗方案。计划DCLC患者259例，13例24 h后延迟出院，未完成DCLC计划而转入RLC组。原因分析：术中粘连严重、解剖变异导致手术困难，术后放置腹腔引流管1例(7.7%)；术后活动切口疼痛及腹痛2例(15.4%)；术后24 h仍有进食后恶心呕吐3例(23.1%)；患者术后焦虑，不愿24 h内离院7例(53.8%)。

2.2 两组手术结果的比较 纳入患者分为DCLC组(n=246)与RLC组(n=1 624)，两组患者性别、病因、伴发疾病史、腹部手术史、手术时间、术中出血、术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。DCLC组患者年龄、住院时间、住院费用低于RLC组，差异有统计学意义(P<0.05)，DCLC组出院当天满意度评分高于RLC组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术情况的比较

续表1

2.3 两个手术组DCLC结果的比较 LC由我院普通外科两个手术组施术，A组共完成923例，其中DCLC 119例(12.9%)；B组共完成947例，其中DCLC 127例(13.4%)，两组DLC差异无统计学意义(P>0.05)。两组DCLC患者年龄、性别、病因、伴发疾病史、腹部手术史、手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 DCLC两个手术组手术情况的比较

3 讨 论

LC是治疗胆囊结石的金标准，具有术后疼痛轻、手术切口小、住院时间短、术后康复快的优势[2,10]。常规行LC的患者住院时间大于24 h，随着加速康复外科的发展，DCLC可于24 h内完成手术并顺利出院[11-13]。与RLC相比，DCLC可缩短住院时间，降低手术费用，减轻患者经济负担，并加快医院床位周转率，提高医疗效率[10]。我国目前普及日间手术依然存在诸多难点，需要外科、麻醉、护理、医政管理等多学科协作，优化医疗程序，改进患者体验，加强普及教育，制定出符合当地临床实际的临床方案。

目前已有研究认为，>65岁的老年患者不存在更多的并发症、中转开腹及二次入院风险，DCLC是安全、可行的[12]。但在实际临床实践中，术者更倾向选择年轻患者开展日间手术，因其安全性更高，便于围手术期管理。由于社会老龄化，老年患者占比越来越多。本研究中两组患者在性别、病因、伴发疾病、腹部手术史等方面差异无统计学意义，但RLC组老年人更多，可能存在选择偏移。随着DCLC研究的深入及经验积累，可纳入更多老年患者。但我们认为对老年人群应慎重，虽然既往研究显示，年龄因素对LC手术效果、安全性影响较小[13]。但老年人由于身体各种机能的老化，尤其伴有多种疾病、上腹部手术史的患者，DCLC并发症势必增加，建议谨慎开展。

我们在开展DCLC的同时也需重视优化术后疼痛的控制。止痛需要多模式镇痛，在局部切口镇痛的基础上，适当应用全身镇痛药物，尽量减少阿片类药物的使用[14-15]。LC多为轻中度疼痛，不必使用含有阿片类药物的镇痛泵，这利于减少麻醉及应用止痛药引起的恶心、呕吐、头晕、乏力等副作用，避免出现住院时间延长。

术者的技术水平并非完全一致，但对开展DCLC的影响并不大。本研究中有两个手术组开展了DCLC，结果显示，年龄、性别、手术时间、术中出血、住院时间、住院费用及患者满意度差异均无统计学意义。可见经过正规腹腔镜手术培训，熟练掌握LC手术技术的术者，从技术角度讲均可安全实施DCLC。普及DCLC可能还需要从思想上接受日间手术理念，从医疗管理上创造适合日间手术的发展空间。患者满意度可能更多地影响了DCLC的开展。患者手术前后常出现焦虑，术前宣教、术后心理疏导在DCLC模式中至关重要。不同教育程度、文化背景、家庭关系、医保付费等因素均会影响患者对DCLC的满意度。患者越了解手术流程，DCLC接受率与完成率越高。本研究结果显示患者满意度是影响日间手术完成度的重要因素，这是今后需要改进的重点。

DCLC必须坚持安全第一的原则，快速康复外科创始人Kehlet教授在回顾与展望快速康复外科时再次强调了此原则[16]。术中精细操作、减少出血与周围组织损伤是术后早期出院的基础。不放置引流管利于加速康复，但对于操作复杂的手术，放置引流管可提高手术安全性。对于术后有出血、胆漏、胆管损伤、肠瘘等并发症的患者不要急于日间出院，严重时可导致生命危险。国内外多个医疗单位开展DCLC的研究经验也发现，熟练的手术技巧及丰富的管理经验可为DCLC安全性提供循证支持[11,17]。我们认为，DCLC今后可能成为择期手术治疗胆囊结石的主流方式，务必将安全放在首位，术前必须建立保障日间手术安全与质量的备案措施，严格执行安全与流程管理[18]。

综上所述，DCLC是安全、可行的，不会增加术后并发症的发生风险，并能缩短住院时间,减少住院费用,提高患者满意度,符合患者与社会的共同利益，值得推广应用。