胰腺内副脾的诊疗

山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心

李 波，栾 立，刘俏男，刘增林，李士瑞，胡三元

胰腺内副脾(intrapancreatic accessory spleen，IPAS)临床比较罕见，近期我们为1例IPAS患者行腹腔镜胰体尾切除术，现结合文献将我们的治疗经验与体会分享如下。患者男，43岁，2021年1月13日因“查体发现胰腺占位15 d”入院，无发热寒战、恶心呕吐、腹胀腹痛，患者自发病未进行特殊处理。入院查体未见异常，实验室检查包括肿瘤标志物等均在正常范围。辅助检查：2021年1月7日行肝胆胰脾增强CT(图1)，结果显示：(1)胰尾部异常强化灶，神经内分泌肿瘤？实性假乳头状瘤?(2)肝内小囊肿。临床诊断：胰腺占位，神经内分泌肿瘤？完善术前准备后行腹腔镜手术。探查见肿物位于胰体尾实质内，约5 cm×3 cm×3 cm大，呈实性，边界尚清，包膜完整，未侵及脾脏及脾血管。遂行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，充分游离胰体尾，分离脾血管与胰腺组织，距肿物右缘约2 cm处置入Endo-GIA切断胰腺，完整切除胰体尾及肿物，胰腺断面严密止血，普理灵线加固缝合胰腺断端。手术顺利，术中出血约50 mL。大体病理：(胰腺肿物)胰腺组织一块，体积5.5 cm×4.5 cm×2 cm，表面部分光滑，部分粗糙，切面查见一体积3.8 cm×3 cm×2 cm的肿物，表面光滑，切面灰红色，质韧；其余组织灰红色，质韧。术后病理诊断：(胰体尾部)符合副脾。胰腺组织，局部纤维组织增生，神经内分泌细胞呈微结节性增生。见图2。

图1 CT示胰腺尾部肿块 图2 IPAS大体及染色标本(HE×100)

讨 论 副脾是由异位正常脾组织组成的先天性异常。胚胎发育第5周，来自间充质细胞的胃背系膜分化形成脾脏，若胚胎脾芽未能完全融合，或单个细胞从脾分离后继续发育，则形成异位脾脏即副脾[1]。大多数副脾通常位于或靠近脾门，其次位于胰腺尾部，还见于脾结肠韧带、大网膜等结构。副脾的发生率为10%～30%，完全位于胰腺实质内的副脾临床少见[1]。

IPAS通常不易引起症状，且无特异性的实验室检查诊断指标，诊断主要依赖影像学。强化CT中典型的IPAS均匀增强，增强程度与脾脏相同[2]。回顾手术切除的IPAS病例，最常见的术前诊断是无功能性胰腺神经内分泌肿瘤[2]。功能性胰腺神经内分泌肿瘤可通过检查血中激素水平及相关临床症状而诊断；无功能胰腺神经内分泌肿瘤含有生长抑素受体，因此可利用奥曲肽核素扫描进行鉴别，其敏感性可达70%～95%，但也可能出现假阳性，这可能与脾组织内淋巴细胞表面含有生长抑素受体有关，其与奥曲肽有较强的亲和力，因此容易将IPAS误诊为胰腺神经内分泌肿瘤[3]。当生长抑素受体阳性时，在可疑的情况下，热损伤红细胞闪烁扫描是非常有用的辅助成像方法，可用于鉴别胰腺神经内分泌肿瘤及副脾[4]。其他需要鉴别的胰腺肿瘤包括：(1)胰腺异位嗜铬细胞瘤，表现为信号均匀、边缘光整的类圆形肿块影，直径2～4 cm，增强扫描明显强化，对周围结构无侵犯，与IPAS难以鉴别；但临床表现为波动性高血压及高代谢症候群，部分病例触及肿块部位时可诱发血压骤然升高。临床上可通过测定血中儿茶酚胺及其在尿内的代谢产物是否升高来与IPAS相鉴别。(2)实性假乳头状瘤，一般好发于年轻女性，多为囊实性，体积通常较大，呈膨胀性生长，包膜完整，与胰腺境界清楚，易鉴别。(3)富血供转移瘤，常见于胰腺转移性肾透明细胞癌，与胰腺其他富血管肿物如神经内分泌肿瘤相似，均可表现为明显均匀强化结节，富血供转移瘤一般都有原发肿瘤的病史[5]。

超声引导下胰腺肿物细针穿刺是重要的诊断方法，脾窦的内皮细胞在穿刺组织切片中CD8呈阳性，这种表达是特异性的，可用于诊断副脾[6]。但超声引导下胰腺肿物细针穿刺本身为创伤性操作，穿刺成功率与操作者的技术有直接关系；其潜在的出血、感染、胰瘘、肿瘤细胞转移等操作风险对于临床医生也是一种挑战[7]。

总之，完全位于胰腺内的副脾比较罕见，其诊断依赖于影像学，且不容易鉴别，超声引导下细针穿刺具有很高的诊断价值，但因其并发症有一定局限性。治疗可选择腹腔镜下胰体尾(包括副脾在内)切除术，术中IPAS边界清楚，包膜完整，与脾动静脉容易分离，相较神经内分泌肿瘤而言，更容易保留脾脏，创伤更小，康复更快。