改良腹腔镜阴道骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的疗效观察

林冰 韩燕华 何惠嫦 苏园园

【关键词】盆腔器官脱垂;腹腔镜阴道骶骨固定术;压力性尿失禁

盆腔器官脱垂（Pelvic floor prolapse， POP）常发生于中老年女性，发生率近30%，部分伴发压力性尿失禁（SUI），影响排尿、排便以及性功能，对患者的生活质量造成严重影响[1]。中重度POP常需手术治疗，传统POP手术复发率较高，而经阴道放置网片的盆底重建手术因费用昂贵、并发症较多等原因，临床应用逐渐减少。近年来，腹腔镜下阴道骶骨固定术逐渐成为治疗中盆腔缺陷为主的金标准术式之一[2]。基于此，本研究对56例中重度POP患者施行改良骶骨固定术（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC），回顾性分析并报道其临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山市人民医院2014年9月至2019年6月行LSC治疗的56例POP患者作为研究对象。56例患者的年龄41～70（54.8±6.9）岁，均存在多腔室缺陷，中盆腔缺陷POP分期Ⅱ～Ⅳ度;合并压力性尿失禁Ⅰ级15例，Ⅱ级～Ⅲ级6例，混合性2例。本次研究中患者均符合POP诊断标准：据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分期法进行诊断及临床分期[3]。

纳入标准：（1）患者以中盆腔缺陷为主，POP-Q分期Ⅲ度及以上或Ⅱ度伴临床症状要求手术者;（2）已完成生育者;（3）年龄25～50岁。

排除标准：（1）不存在阴道前、后壁脱垂及尿失禁情况;（2）病历资料不全患者;（3）拒绝参与本此研究患者;（4）存在其他手术禁忌症后择期手术患者。

1.2 方法

（1）术前准备。术前全面评估，完成所有术前检查，并行心肺合并症者评估心肺功能。阴道局部应用结合雌激素软膏+红霉素软膏1～2周，阴道粘膜有溃疡、炎症者用药至溃疡及炎症治愈。

（2）手术方法。腹腔镜下切除全子宫双附件，分离膀胱阴道间隙以及直肠阴道间隙，将嘉美诗补片（美国强生）裁剪为3.5 cm×15 cm的前后2叶，置入腹腔，强生爱惜邦缝线将网片下段前后叶分别固定于阴道前后壁。腹腔镜下纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶岬平台区域，沿右侧骶韧带打开侧腹膜至阴道穹窿处。助手上举阴道穹隆，使其恢复生理位置，腹腔镜下牵拉网片上端至骶岬，调整网片长度，充分展平，钉枪将2～3个钛钉钉合固定网片于骶岬。阴道检查C点达7～8 cm，2-0可吸收线缝合腹膜将网片完全包埋于腹膜后。

1.3 评估指标

记录手术时间、术中出血、术后残余尿、住院时间、手术并发症等。术后1、3、6个月门诊复诊或电话随访，随后每年复查1次，随访时间9～65（39.3±15.3）个月。随访内容如下。（1）以POP-Q各指示点位置（Aa、Ba、C、Ap、Bp）改变情况评价解剖学疗效，术后6周内POP-Q<Ⅱ度为手术成功，6周内POP-Q≥Ⅱ度为手术失败，术后6周后POP-Q≥Ⅱ度为复发。（2）盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）及盆底功能障碍性疾病症状问卷（PFDI-20）：采取电话随访，对手术前后膀胱、肠道和盆腔症状对患者日常生活的影响进行评价，评估功能学疗效，分数越高，生活质量越受影响。

1.4 统计学方法

本研究各项数据指标应用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料用（x—±s）表示，组间比较采用t检验。若P<0.05为指标对比有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

56例患者均顺利完成手术，其中49例同期行子宫切除术，2例保留子宫、行曼氏手术，5例为阴道穹窿骶骨固定术，6例Ⅱ级以上SUI患者同期行经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊（TVT-O）术，23例阴道松弛明显者同期行阴道壁修补术。手术时间（209.4±62.7）min，术中出血（46.8±28.3）mL，术后留置尿管（2.95±0.3）d，术后残余尿 （20.2±32.6）mL，住院天数（10.8±2.1）d。

15例术前伴Ⅰ级SUI者，14例术后症状缓解，1例症状无改变，随访过程症状无加重。术中无并发症，见表1。

2.2 解剖学疗效评价

无手术失败病例，术后各指示点位置较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05），解剖学疗效好，见表2。1例术后7个月阴道前壁脱垂复发（Aa点-1），复发率1.8%（1/56），患者无症状，行盆底功能康复治疗，随访脱垂情况未再进展。

2.3 功能学疗效评价

对手术前后PFIQ-7及PFDI-20[（包括POPDI-6、肠道脱垂（CARDI-8）、排尿症状相关症状（UDI-6）]评分进行比较，术后各项评分均明显改善，较术前有显著性差异（P<0.05），说明患者术后生活质量有明显提高，主观治愈率96.4%（54/56），见表3。

3 讨论

Kavallaris 等[4]在其2020年报告中指出，LSC对于此类疾病的总治愈率约在85%左右，患者通常具有较高的主观满意度，且此类疾病的术后平均复发率较低。可见LSC治疗POP疗效确切。本研究结果也显示，LSC术后POP-Q位点均较有明显改善，解剖治愈率100%，解剖学疗效满意。

传统LSC术式主要使用Y形聚丙烯网片，将其阴道段分别覆盖固定于阴道前后壁表面，骶骨段固定于前纵韧带，在传统术式的基础上，本文对此进行了两处改良，具体如下。（1）使用嘉美诗补片修剪为L型网片;（2）钛钉固定网片于骶岬。

传统Y型聚丙烯网片阴道段的两叶相连，受牵拉时很难与上段保持在同一受力平面，固定后易出现阴道前后壁牵拉力量不均[5]。关闭后腹膜时常会出现网片绷直、有张力的状态，导致缝合困难。将嘉美诗补片修剪为L型的前后两片，有利于前后叶各自独立牵拉阴道前后壁，故可保证牵引力量均匀[6]。网片下段固定好后，因前后叶分开，助手上举阴道穹隆后可使网片上段完全无张力平铺，钉合固定骶骨端后可无张力缝合后腹膜。网片的无张力缝合，是降低侵蚀暴露发生率的重要措施[7]。马啸等[8]研究结果显示，改良双网片LSC较传统Y网LSC有更低的网片暴露率。本研究的结果提示，改良L型网片可降低网片暴露侵蚀。

骶前区血管丰富，术中易出血，张晓薇等[9]报道，骶岬下1 cm处长3 cm，宽1.5 cm的矩形区域为相对安全区域。目前LSC术多使用缝线将网片缝合固定于骶前纵韧带上。本文中的患者使用钛钉固定网片于骶岬部位，未出现出血过多的情况，考虑钛钉钉合后对局部有压迫止血作用，可减少出血风险。腹腔镜下缝合固定骶前网片对术者要求高，限制了LSC手术的广泛推广，而钛钉固定操作相对简单，有一定的优势，但对骶骨、椎间盘的长期影响仍不清楚，需进一步研究确认其长期安全性。

LSC术后新发SUI的发生率为8%～60%[10]，高于本组新发SUI的發生率5.4%。POP合并SUI是否同期行抗尿失禁手术存在争议，而本研究认为POP合并Ⅱ级以上SUI同期行TVT-O术是安全有效的，未增加术后排尿困难的发生。

综上所述，改良LSC对POP疗效肯定，不改变阴道轴向，不缩短阴道长度，性生活满意度高，术后复发率低，网片暴露侵蚀发生率低，能明显改善患者的生活质量，对年轻、性活动活跃、已生育的POP患者是很好的选择。钛钉钉合固定网片降低了手术难度，有利于LSC广泛推广，但网片暴露侵蚀、术后新发SUI等问题仍不能避免，对骶骨、椎间盘的长期影响尚不明确，需进一步研究探讨解决方法并确认其长期安全性。