加速康复外科理念对急性胰腺炎患者炎症因子及肠道功能恢复的影响

顾竹君 李捷壮 黄懿波

广东省河源市人民医院消化内科，广东河源 517000

急性胰腺炎是临床常见急腹症，具有发病急、进展快、并发症多等特点，病情较为复杂，重症患者病死率较高，及时规范治疗对保障患者生命安全至关重要。加速康复外科理念（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）是基于循证医学的围术期干预模式，近年来在外科领域应用较为广泛，相关研究指出，对于外科手术治疗患者采用ERAS 可提高手术疗效，缩短术后恢复时间，减少并发症[1-2]。急性胰腺炎，作为一种需要内科、外科、重症医学科多学科协作诊治的疾病，目前已有医疗团队开始将ERAS 应用到其治疗中，并取得了积极的效果[3]，但关于ERAS 用于治疗急性胰腺炎患者的报道较少，故本研究探讨ERAS 在急性胰腺炎患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取广东省河源市人民医院2018 年7 月至2020 年6 月收治的60例急性胰腺炎患者，根据随机数字表法将30 例患者纳入观察组，30例患者纳入对照组。观察组男21例，女9 例；年龄24 ～65 岁，平均（43.56±13.49）岁；发病至入院时间5 ～16 h，平均（10.52±1.25）h。对照组男18 例，女12 例；年龄25 ～61 岁，平均（44.90±9.51）岁；发病至入院时间5 ～16 h，平均（10.61±1.19）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：符合急性胰腺炎诊断标准[3]；入院前未接受系统治疗；患者临床资料完整。②排除标准：临床诊断为重症急性胰腺炎；合并严重腹腔感染；合并胆道结石伴梗阻；合并糖尿病、心脑血管疾病；合并恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规治疗措施：入院后给予禁食、胃肠减压、充分补液、维持水电解质平衡、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、营养支持等综合治疗，病情需要时合理使用抗生素及镇痛治疗，针对伴有器官功能障碍的患者给予器官功能支持治疗。患者腹痛明显缓解并恢复排气后拔除胃管，由流质饮食逐渐过渡至低脂普食。如果腹胀明显，肠鸣音显著减弱，经中医科会诊后给予中药灌肠治疗。

1.3.2 观察组 在常规治疗方案的基础上，应用加速康复外科理念，调整干预措施，具体如下：①组建治疗小组。由6 名专业基础扎实及临床经验丰富的医护人员组成治疗小组，对观察组患者实施全程观察，适时调整治疗方案。其中主任医师1 名，副主任医师1 名，主治医师2 名，护理人员2 名，主任医师从事20 余年消化内科临床工作，具有丰富治疗经验。②减少使用胃管。无腹膜炎或肠麻痹表现的患者不放置胃管，留置胃管的患者待肠鸣音恢复后早期拔除胃管，以减轻患者应激反应。③液体管理。制订目标导向的液体治疗方案。存在循环功能障碍的患者设立合理的液体复苏终点，加强评估液体需求，严控补液速度，避免过度补液。无循环功能障碍的患者，在禁食期间，每日限制液体输入量，补足基础需要量，避免过度补液而加重组织水肿，影响脏器功能。恢复饮食后，除治疗性药物以外，不额外增加静脉补液。④营养支持原则。无法耐受经口饮食的患者早期给予肠外营养支持，对于评估无营养风险的患者，仅采用葡萄糖液维持基本能量需求，恢复肠鸣音后尽早饮水，临床症状改善后尽早开放流质饮食，根据患者肠功能恢复情况逐渐过渡至低脂普食，常规应用肠道黏膜保护剂。早期恢复肠道生理功能有助于保护肠黏膜屏障，降低感染风险。⑤有效镇痛。根据患者腹痛程度，静脉注射或肌肉注射镇痛药物治疗，维持良好的镇痛效果。可缓解患者应激状态，有助于配合治疗。⑥病情稳定时，鼓励并协助患者早期下床活动，可促进多系统功能恢复。

1.4 观察指标

①炎症因子。分别于治疗前、治疗1 周后抽取患者3 ml 外周静脉血，检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平；CRP 参考值：（0.068 ～8.2）mg/L；TNF-α 参考值：（4.3±2.8）μg/L。②肠功能恢复情况：记录患者肠鸣音恢复时间、首次排气/排便时间。③并发症：治疗期间，记录两组患者是否有器官功能衰竭、胰腺感染、脓毒症等并发症发生。③记录两组患者住院时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎症因子水平比较

治疗1 周后，两组CRP、TNF-α 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者肠功能恢复情况比较

治疗后，观察组肠鸣音恢复时间、首次排气/排便时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者炎症因子水平比较（±s）

表1 两组患者炎症因子水平比较（±s）

组别 n CRP（mg/L） TNF-α（μg/L）治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值观察组 30 15.24±2.65 6.55±0.89 10.309 0.000 10.22±2.44 5.18±0.92 10.586 0.000对照组 30 15.18±2.72 9.12±1.18 11.195 0.000 10.19±2.39 7.45±1.05 5.749 0.000 t 值 0.087 9.524 0.048 8.906 P 值 0.931 0.000 0.962 0.000

表2 两组患者肠功能恢复时间比较（±s，d）

表2 两组患者肠功能恢复时间比较（±s，d）

组别 n 肠鸣音恢复时间 首次排气/排便时间观察组 30 2.16±0.79 5.93±0.74对照组 30 3.23±1.04 6.83±1.29 t 值 4.470 3.317 P 值 0.000 0.002

2.3 两组患者并发症发生率比较

治疗后，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者住院时间比较

干预后，观察组住院时间（7.63±0.85）d，对照组住院时间（8.56±1.27）d，观察组住院时间较对照组少，差异有统计学意义（t=3.333，P=0.002）。

3 讨论

急性胰腺炎是常见的消化系统疾病，其发病机制复杂多样。急性胰腺炎可发生于任何年龄段，近年来发病率呈逐年上升趋势，胆石症是该病主要病因之一，此外急性胰腺炎也与酗酒、暴饮暴食、高脂血症等因素有关[4]。急性胰腺炎若不能得到及时规范治疗，一旦出现持续的器官功能衰竭以及胰腺或全身感染，将严重威胁患者生命安全。

急性胰腺炎病程中伴随大量炎症因子释放，患者全身处于高度应激状态，容易引发器官功能障碍以及局部或全身并发症，病情变化复杂多样，因此要加强病情观察，制订个体化治疗方案，精准施策，才能保障治疗的效果[5]。ERAS 是经循证医学证实有效的一系列围术期治疗手段，目的在于缓解手术患者应激反应，促进术后康复，目前用于多种疾病的康复治疗中均发挥显著作用[6-7]。已有医疗团队将ERAS 应用于急性胰腺炎的内科治疗中并取得积极的效果，但相关的临床路径设置还有待进一步优化[8]。本研究结果显示，观察组住院天数较对照组少，而且并发症发生率较对照组低。可见ERAS应用于急性胰腺炎患者安全有效，不增加并发症风险，可减轻炎症反应，促进肠道功能恢复，减少住院天数。分析原因，本研究ERAS 的重点措施之一是改善胃肠功能，在可耐受的前提下早期开放经口饮食，并应用肠道黏膜保护剂，可以尽早恢复肠道生理功能，有助于保护肠道黏膜屏障，维持菌落平衡，减少细菌易位，预防肠源性感染[9-10]。针对液体管理，ERAS 选择目标为导向的治疗策略，目的是在保障循环功能和器官灌注的基础上，避免过度补液，从而降低了由此引发的组织水肿和器官功能障碍的风险[11]。 ERAS 通过减少使用胃管，以及良好的持续镇痛方式，不仅可减轻患者疼痛，提高患者的治疗期间的舒适度及依从性，还能保障患者睡眠质量，有助于抑制肾上腺素释放，缓解应激反应，继而促进免疫功能恢复，减轻患者的炎症反应，达到促进康复的效果[12-13]。此外，在正确的健康宣教、良好的镇痛以及减少胃管刺激的基础上，ERAS 通过鼓励及协助患者早期下床活动，有利于保障呼吸、消化、肌肉骨骼等多系统功能的正常运转或恢复，可减少各系统并发症的发生[14]。程康文等[15]研究认为， ERAS 可减少过度的炎症反应，还可加强环免疫功能，促进胃肠功能恢复。本研究显示，干预后，观察组CRP、TNF-α 水平均低于对照组，且观察组肠功能恢复时间短于对照组，研究结果与程康文等相似。可见，ERAS 用于急性胰腺炎患者中效果显著，可缩短康复时间，改善患者预后。

综上所述，ERAS 用于治疗急性胰腺炎患者安全有效，不增加并发症风险，可有效降低炎症因子水平，缩短肠道功能恢复时间，减少住院时间。