胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在老年开胸手术患者中的应用效果观察

朱 梅 范天琼

湖北省荆州市胸科医院麻醉科，湖北荆州 434000

开胸手术操作步骤复杂且难度较大，可对患者尤其是老年患者机体造成较大损伤，严重者甚至影响心脏功能，术后持续疼痛也对患者预后带来不利影响[1]。既往开胸手术多采取全身麻醉，期间需应用大剂量镇痛药物以减轻患者疼痛及应激反应，但术后并发症发生率也明显升高[2-4]。因此需寻找一种恰当的麻醉方式减少对老年患者心功能的影响及降低术后并发症发生风险性。近些年随着超声技术在麻醉方面的逐渐应用，胸椎旁神经阻滞在开胸手术中得到一定的开展，超声引导下将局麻药物注射至患者胸部脊神经，可起到麻醉和镇痛等效果，复合全身麻醉时可有效阻断各种刺激传导至中枢神经系统，从而明显减轻机体应激反应[5-7]。本研究拟分析胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年开胸手术患者心功能及术后并发症的影响，从而确保老年开胸手术患者的生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择荆州市胸科医院2017 年2 月至2019 年10 月期间行开胸手术治疗的68 例老年患者作为研究对象，根据麻醉方式不同分为两组，每组各34 例。对照组男20 例，女14 例，平均年龄（67.7±5.8）岁，平均体重指 数（BMI）（23.1±1.8） kg/m2，平均手术操作时间为（87.2±17.6） min，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级为Ⅰ级20 例，Ⅱ级14 例；观察组男22 例，女12 例，平均年龄（68.4±6.1）岁，平均BMI 为（23.0±1.9） kg/m2，平均手术操作时间为（86.5±18.2） min，ASA 分级为Ⅰ级21 例，Ⅱ级13 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均符合开胸手术治疗指征；②所有患者年龄均＞60 岁；③所有患者均了解研究方案并签署同意书自愿参与。排除标准：①全身重要脏器生理功能障碍或凝血功能障碍的患者；②合并有脊柱严重畸形现象的患者；③合并意识功能障碍或精神系统疾病的患者；④近期采用抗凝药物或止血药物治疗的患者。

1.3 麻醉方法

两组患者开胸手术治疗前均禁食禁水处理，同时监测生命体征相关指标，评估身体状况，控制血糖、血压至正常范围内。观察组患者首先采取超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉，然后再采取麻醉诱导处理，具体步骤为：首先在超声引导下予以准确定位，选择T4 作为胸椎旁神经阻滞点并且置管处理，然后注射0.375%罗哌卡因（药物麻醉剂量为2 mg/kg）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553，生产批号：070123，规格：10 ml ∶75 mg），观察10 min 以确定胸椎旁神经阻滞平面水平；然后静脉注射药物[ 咪达唑仑（0.03 mg/kg）（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，生产批号：20170127，规格：5 ml ∶5 mg）+ 依托咪酯（0.4 μg/kg）（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20083107，生 产 批 号：20170107，规 格：1 ml ∶50 μg）+ 舒芬 太 尼（0.4 μg/kg）（宜昌 人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，生产批 号：91A03141，规格：1 ml：50μg）+ 顺苯 磺 酸阿曲库铵（0.2 mg/kg）（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，生产批号：24C09495，规格：1 ml ∶50 μg）]予以麻醉诱导处理，气管插管后连接麻醉机予以呼吸控制，随后静脉输注药物[丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，生产批号：20170212，规格：5 ml ∶5 mg）+瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20123421，生产批号：090404，规格：1 ml ∶50μg）+顺苯磺酸阿曲库铵]进行麻醉维持处理，术后确定患者自主呼吸正常和睁眼后拔除呼吸气管导管。对照组患者仅采取全身麻醉，麻醉诱导、气管插管与观察组一致，在切皮操作前追加10 ～20 μg 剂量的舒芬太尼。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 麻醉效果评估 比较两组患者麻醉效果[8]，优：麻醉处理后患者肌松状态效果良好，且手术过程中的牵拉反应未导致患者出现不适反应；良：麻醉处理后患者肌松状态效果较好，且患者对手术过程中的牵拉反应具有较好的耐受性；差：麻醉处理后患者肌松状态效果较差，且患者对手术过程中的牵拉反应较为明显。优良率=（优+良）例数/总例数×100%

1.4.2 不同时间点心功能比较 比较两组患者在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、术中组织牵拉时（T2）、术后缝皮时（T3）等时间点每搏量变异度（SVV）、每搏量（SV）、心率和平均动脉压等心功能指标。

1.4.3 术后并发症发生率比较 比较两组患者肺不张、肺部感染和低氧血症等术后并发症发生率。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

观察组患者麻醉优良率（88.24%）高于对照组（64.71%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 两组患者不同时间点心功能指标比较

两组患者T0 时SVV、SV、心率、平均动脉压等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者在T1、T2、T3 时SV、心率、平均动脉压均低于对照组，而SVV 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点心功能指标比较（±s）

表2 两组患者不同时间点心功能指标比较（±s）

组别 n SV（ml） SVV（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 34 60.32±6.35 63.89±6.91 73.07±7.16 67.40±6.43 10.88±1.19 10.37±1.93 11.03±1.36 10.98±1.47观察组 34 61.56±5.92 58.04±5.27 60.41±6.62 59.19±5.86 11.25±1.22 12.18±1.31 13.09±1.38 12.72±1.24 t 值 1.146 5.108 9.235 7.027 1.597 5.876 8.277 6.516 P 值 0.091 0.000 0.000 0.000 0.059 0.000 0.000 0.000组别 n 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 34 77.54±7.39 94.27±5.22 98.68±4.73 96.16±3.20 101.98±7.06 112.49±6.31 115.53±5.18 114.90±5.51观察组 34 76.98±8.01 88.67±3.32 93.60±3.41 90.13±4.60 102.09±6.96 102.91±5.45 105.64±6.17 103.70±6.63 t 值 0.432 7.025 8.107 6.902 0.572 8.089 7.813 9.368 P 值 0.320 0.000 0.000 0.000 0.280 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症发生率（11.76%）低于对照组（26.47%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

老年患者实施开胸手术治疗时选择静脉全身麻醉的方法较多，但多数患者术后可出现肺不张、肺部感染及低氧血症等并发症，对手术治疗造成较大的风险，故选择合理的麻醉方法对改善老年开胸手术患者心功能及降低术后并发症发生率均具有十分重要的意义[9-10]。

椎旁神经阻滞主要通过椎间孔外口将麻醉药物注射进入患者体内而发挥麻醉效应，可有效阻滞运动及交感神经系统，明显减轻同侧躯体的疼痛感觉，不会对正常生理功能造成较大的影响[11]。既往临床采用的椎旁神经阻滞多在体表定位和穿刺受阻情况下盲穿操作，穿刺失败率较高，且因为穿刺部位不够精确，神经阻滞的麻醉效果较差[12]。本研究中采取的椎旁神经阻滞是在超声引导下进行，具有实时、动态等优点，神经阻滞的精确性及麻醉质量均得到明显的提高，进而显著性提高椎旁神经阻滞的安全性和穿刺成功率。相关研究认为[4，8]，全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞可有效减轻机体应激反应，降低疼痛刺激，有助于促进患者尽快康复。本研究提示，观察组患者麻醉优良率明显高于对照组，提示胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的麻醉效果优于单纯全身麻醉，与上述研究结果相符，分析原因为超声引导下胸椎旁神经阻滞可对手术部位直接予以麻醉处理，有效抑制神经疼痛感觉的传导，联合全身麻醉后可起到麻醉效应叠加的作用[13-14]。有研究发现[5，11]，超声指导下胸椎旁神经阻滞能改善患者心脏前后负荷，降低回心血量，同时对机体循环功能造成的影响较轻。本研究提示，观察组患者麻醉后不同时间点的心功能指标波动幅度均小于对照组，提示胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对患者心功能的影响较轻，与其他文献报道结果一致[15-17]，原因可能为超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉可有效阻滞同侧交感和脊神经系统，从而明显抑制患者机体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，最终显著性改善患者心功能。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，可能因为胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的麻醉效果良好，可有效减轻患者术后疼痛，从而促进患者病情尽快恢复。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年开胸手术患者心功能影响较少，且术后并发症发生率也明显降低，值得广泛应用。本研究还存在不足，还需继续扩大研究例数深入探讨。