集束化护理干预在降低新生儿PICC非计划拔管中的效果观察

罗 羚

福建省龙岩市第一医院新生儿科，福建龙岩 364000

经外周中心静脉置管（PICC）为一种新型置管技术，其具有简便易行、安全可靠、留置时间较长等优势，可减少反复穿刺，保护上肢静脉，减轻患者痛苦，近年来在临床逐渐广泛应用[1]。因新生儿血管条件不理想、组织结构脆弱，加上依从性较差，其PICC 及维护相比成年人更困难，置管后若维护不当可出现较多并发症，且非计划拔管风险较高[2]。集束化护理将循证医学作为原则，将临床研究结果应用于实践中，通过采取一系列干预措施对临床疾患进行处理，目的为优化护理结局，提高医疗服务质量[3]。本研究将集束化护理用于新生儿PICC 中，旨在观察其对降低非计划拔管的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2017 年1—12 月抽取92 例行PICC 置管的新生儿为对照组，男48 例，女44 例，孕龄28 ～41 周，平均（34.52±1.32）周，体重0.85 ～3.76 kg，平均（1.59±0.27） kg。基础疾病：早产儿88 例，窒息1 例，呼吸窘迫综合征2 例，NEC 术后1 例。置管部位：右大隐静脉59 例，左大隐静脉11 例，右贵要静脉15 例，右腋静脉5 例，右颈外静脉2 例。另选2018 年1—12 月行PICC 置管的96 例新生儿为观察组，男51 例，女45 例，孕龄27 ～35 周，平均（34.42±1.29）周，体重0.68 ～1.94 kg，平均（1.57±0.26） kg，基础疾病：早产儿82 例，窒息3 例，NEC11 例，置管部位：右大隐静脉66 例，头静脉2 例，右贵要静脉23 例，腋静脉4 例，颈外静脉1 例。两组PICC 置管操作人员均为同一批，两组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：缺乏外周血管置管条件者；需长期反复输液者；PICC 置管时间均＞48 h；临床资料完整；监护人知情，并签署同意书；研究经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：有PICC 穿刺禁忌证者；合并严重出血性疾病者；感染指标高，研究期间死亡者；临床资料不完善者。

1.3 方法

所有患儿均行PICC 置管，应用美国BD 公司生产的1.9F PICC 导管，操作方法按照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会标准流程，穿刺部位为前壁外周静脉，置管完成后于X 线检查下对导管尖端位置进行确认，之后妥善固定导管，并行常规导管维护。

对照组行常规护理，严格遵循无菌操作原则，密切监测置管期间不良反应，对体温＞38℃的患儿及时拔除导管，做好导管日常维护管理。观察组在此基础上行集束化护理，具体措施如下：

①培训考核：参加培训的护士均为具有一定PICC 理论基础的NICU 护士，通过讲课、示范、考核等形式强化其对PICC 置管方法、流程、常见并发症及解决措施等认知程度。规范护士手卫生及无菌操作观念，强化七部洗手法、脉冲式正压冲管、封管等操作流程。经考核合格才能参与新生儿PICC 护理。②规范置管流程：由持“PICC 专业技能合格证书”的护士对患儿进行PICC 操作，置管前严格进行手卫生消毒，穿刺时应用最大无菌屏障，操作者需穿戴无菌隔离衣、口罩、帽子及手套，对新生儿全身覆盖大洞巾。尽量选择粗大直血管，穿刺点距肘关节一定距离，退出导入鞘后以无菌纱布按压局部，体外导管S 或U 型固定。③规范化导管维护：由PICC 专科护士专人进行每周导管维护，导管维护时减少人员走动，无菌敷料、棉签等做到即开即用，观察穿刺点有无渗液、红肿，通过记录导管外露长度判断其是否移位、脱出。护士熟练掌握脉冲式正压冲管、封管操作，严禁暴力冲管，避免损坏导管，冲管注射器容量需＞10 ml。④导管评估：及时评估新生儿非计划拔管风险，对存在风险者及时做好标注，并加强监管，每次交班时再次进行评估。⑤导管固定：对固定方式进行改进，对留置中心静脉导管者应用3M 透明敷贴固定。⑥导管标识：统一制作彩色标识，对各通路药物导管应用各色标识，在导管固定处详细写明置管时间等信息。⑦镇静处理：对躁动不安的患儿行肢体或背部抚摸，通过温柔言语进行安抚，必要时可于舌尖进行糖水刺激，达到镇静作用，并对非置管肢体做好适当的约束。⑧监测及评估：密切监测患儿体温、皮肤颜色等，出现病情变化，感染指标上升时立即分析原因，掌握拔除导管指征，拔除导管时剪下导管前端2 cm 培养并取导管血送检实验室。尽量选择低敏性、通透力高的透明贴膜，避免皮肤过敏，透明敷料每周更换1 次，输液管路每24 小时更换一次，出现污染、潮湿、渗血等应立即更换。每日评估导管必要性，不需要时立即拔除导管，拔管时严格消毒穿刺点及周边皮肤，检查导管完整性，行导管尖端细菌培养，便于及时发现异常并处理。

1.4 观察指标

记录两组并发症情况及非计划拔管发生率、并发症发生率，比较两组PICC 留置时间、住院时间、家属满意度评分差异，于患儿出院前向家属发放问卷调查表，内容包括置管操作、导管日常维护、护士态度等，共计20 个项目，各项0 ～5 分，总分100 分，分数越高提示满意度越高，所有问卷均当场回收，回收率为100.00%。

1.5 统计学方法

本研究分析软件为SPSS 20.0，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

观察组导管阻塞、机械性静脉炎、导管异位、导管血流相关感染等并发症总发生率为4.17%，明显较对照组（19.57%）低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者非计划拔管发生率比较

观察组非计划拔管发生率为6.25%（6/96），与对照组20.65%（19/92）比较，相对更低（χ2=8.452，P=0.004）。

2.3 两组患者PICC置管及住院时间、家属满意度评分比较

观察组患儿PICC 留置时间较对照组长，住院时间较对照组短，家属满意度评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组PICC置管及住院时间及家属满意度评分比较（±s）

表2 两组PICC置管及住院时间及家属满意度评分比较（±s）

组别 n PICC置管时间（d）住院时间（d） 家属满意度评分（分）观察组 96 10.25±1.37 11.31±1.58 92.45±1.24对照组 92 7.19±1.02 15.36±1.91 83.61±0.95 t 值 17.313 15.869 54.702 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

PICC 置管为一种可长时间留置的静脉补液方式，新生儿置入PICC 可建立可靠的静脉通道，PICC使用时间较长可避免反复多次穿刺增加患儿痛苦，降低感染风险，在新生儿治疗中可发挥重要作用[4-5]。但新生儿因身体环境尚不稳定，血管壁较薄、皮肤娇嫩，特别是早产儿或低体重出生新生儿各器官发育尚不成熟，对PICC 置管反应较为强烈，容易增加置管后并发症风险[6]。此外新生儿容易哭闹、肢体活动较大，为导管固定增加一定困难，容易增加非计划拔管风险，使PICC 导管维护更为困难。采取何种措施降低非计划拔管及并发症发生率为临床热门研究。

近年来现代护理学技术不断进步与发展，集束化护理理念逐渐用于PICC 置管中，并取得较好效果[7]。集束化护理理念最早由美国健康研究所提出，指集合一系列有循证依据的措施对临床某种疾患进行处理，目的为协助医务人员尽可能优化护理结局，减少并发症，提高患者满意度[8-9]。与传统护理方法相比，集束化护理更具全面性、规范性及科学性，其集合了一系列有循证支持的护理元素，共同执行效果与盲目单一执行某一项护理元素相比更为显著，可为患者提供更为优质的护理服务，利于提升其满意度体验[10-11]。集束化护理将传统被动护理服务模式转变为主动护理，通过主动预防可强化医疗护理目的性及针对性，利于提高PICC 护理质量，积极预防相关并发症[12-13]。

本研究中制订的集束化护理措施包括培训与考核、规范置管流程及导管维护、导管评估、改进导管固定方式、改进导管标识、镇静处理、监测及评估等，根据循证依据及科室临床实践经验对PICC 置管新生儿进行护理干预，可有效降低并发症发生风险，阻止非计划拔管情况，提高导管护理质量[14-15]。孙洁[16]研究结果显示，研究组非计划性拔管率为1.82%，明显低于对照组14.55%，本研究结果显示，观察组非计划拔管率为6.25%，明显低于对照组20.65%，与孙洁研究结果基本一致。提示集束化护理可有效阻止非计划拔管发生。观察组并发症率明显低于对照组，PICC 置管时间、住院时间、家属满意度评分均与对照组有明显差异，提示集束化护理可有效降低并发症发生风险，还可延长PICC 置管时间，缩短住院时间，提升家属护理满意度。

综上所述，集束化护理干预降低新生儿PICC置管相关并发症发生率，也能减少非计划性拔管，延长PICC 留置时间，缩短患儿住院时间，提高家属满意率，值得推广。