全身麻醉联合硬膜外麻醉对胃癌合并高血压患者腹腔镜术后深静脉血栓形成的影响研究

钱珊珊 侯雪 尚宇

【摘要】 目的：探討全身麻醉联合硬膜外麻醉对胃癌合并高血压患者腹腔镜术后深静脉血栓形成的影响，为胃癌合并高血压患者行腹腔镜手术治疗的麻醉方案的选择提供一定的理论依据。方法：选取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血压患者，依据不同麻醉方式将其分为研究组和对照组，每组49例。对照组给予常规全麻，研究组在对照组基础上联合硬膜外麻醉。比较两组麻醉诱导前、麻醉诱导后、手术开始后30 min、术后2 h动脉收缩压（SBP）、动脉舒张压（DBP）、心率（HR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶凝固时间（TT），纤维蛋白原（FIB）。比较两组术后7 d下肢深静脉血栓发生率及并发症发生情况。结果：研究组麻醉诱导后，手术开始后30 min及术后2 h的SBP、DBP及HR与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。麻醉诱导后，手术开始后30 min及术后2 h，研究组SBP、DBP及HR均低于对照组（P<0.05）。研究组麻醉诱导后及术后2 h的APTT、PT、TT及FIB与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组麻醉诱导后及术后2 h的APTT及PT均低于麻醉诱导前与研究组（P<0.05）。术后7 d，研究组下肢深静脉血栓发生率为10.2%，低于对照组的30.5%（P<0.05）;研究组肺部感染率为2.0%，低于对照组的18.4%（P<0.05）。结论：全身麻醉联合硬膜外麻醉可减少胃癌合并高血压患者腹腔镜术后下肢深静脉血栓发生率，生理指标稳定，建议首选。必须常规全麻者，应提前给予预防性治疗措施以降低下肢深静脉血栓形成。

【关键词】 常规全麻 硬膜外麻醉 深静脉血栓 胃癌 高血压 腹腔镜术

[Abstract] Objective： To investigate the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on deep vein thrombosis after laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension， and to provide a theoretical basis for the selection of anesthesia plan for laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension. Method： A total of 98 patients with gastric cancer complicated with hypertension admitted to our hospital from March 2015 to June 2018 were selected. They were divided into study group and control group according to different anesthesia methods， 49 cases in each group. The control group was given routine general anesthesia， and the study group was combined with epidural anesthesia on the basis of the control group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin coagulation time （TT） and fibrinogen （FIB） were compared between the two groups before and after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery， and 2 h after surgery. The incidence of lower extremity deep vein thrombosis and complications were compared between the two groups 7 d after surgery. Result： SBP， DBP and HR in the study group after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery were compared with those of before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery， SBP， DBP and HR of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. APTT， PT， TT and FIB in the study group after anesthesia induction and 2 h after surgery were compared with those before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. APTT and PT in the control group after anesthesia induction and 2 h after surgery were lower than those of before anesthesia induction and those in the study group （P<0.05）. 7 d after surgery， the incidence of deep venous thrombosis in the study group was 10.2%， it was lower than 30.5% in the control group （P<0.05）. The pulmonary infection rate in the study group was 2.0%， it was lower than 18.4% in the control group （P<0.05）. Conclusion： General anesthesia combined with epidural anesthesia can reduce the incidence of lower extremity deep vein thrombosis in patients with gastric cancer complicated with hypertension after laparoscopy， and the physiological indexes are stable， which is recommended as the first choice. Prophylaxis should be given in advance to reduce deep venous thrombosis in the lower extremities for those who must undergo routine general anesthesia.

[Key words] General anesthesia Epidural anesthesia Deep vein thrombosis Gastric cancer Hypertension Laparoscopy

First-authors address： The 463 Hospital of PLA， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.012

胃癌是一种威胁人类健康的常见病，占消化道恶性肿瘤的首位[1]。随着微创手术的发展，腹腔镜手术因创伤小、恢复快、术后瘢痕小，生活质量高等优势成为肿瘤切除术的常用手段，而麻醉能消除术中患者疼痛，保障患者安全，为手术创造良好的条件[2]。但是腹腔镜术后易形成下肢深静脉血栓，从而引起肺动脉栓塞，大大增加了患者的致残率和死亡率[3]。近年来人们开始注意到麻醉能影响深静脉血栓的形成，但是国内关于这方面的相关报道比较少[4-5]。为了更好地探究胃癌合并高血压患者腹腔镜手术治疗的麻醉方案，以减轻患者术后深静脉血栓形成的影响，本研究探讨了全身麻醉联合硬膜外麻醉对胃癌合并高血压患者术后深静脉血栓形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血压患者。纳入标准：符合经纤维胃镜及组织病理学检查确诊为胃癌;按照世界卫生组织（WHO）规定，无药物干预条件下，多次测量的舒张压平均值≥90 mm Hg，确诊为高血压;具有一定的认知功能，依从性良好。排除标准：合并糖尿病、凝血功能异常;合并肝、肾功能异常，传染性疾病;恶性肿瘤伴全身其他部位转移;有药物过敏史。其中男50例，女48例，年龄40～81岁，平均（54.7±5.8）岁。参照美国癌症联合委员会（AJCC）颁布的国际TNM分期标准，病理分期T期38例，N期54例，M期6例。依据不同麻醉方式将患者分为研究组和对照组，每组49例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组术前禁食12 h，禁水4 h，不使用抗凝剂和影响凝血功能的药物，不采取其他预防措施。对照组实施全身麻醉。给予患者1.5 μg/kg芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：10 mL︰0.5 mg）、2.3 mg/kg丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）、0.5 mg/kg阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）进行常规全麻诱导，术中补充丙泊酚维持麻醉。研究组麻醉处理方式：建立静脉通道，患者取平卧位，面罩加压给氧，常规消毒，局麻，取患者T8～9椎间隙进行穿刺，给予5 mL 2%利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072，规格：5 mL︰0.1 g）行硬膜外麻醉，待T4～12间麻醉平面稳定后行全身麻醉诱导，方法同对照组。术中每隔30 min补充丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵维持麻醉。两组行腹腔镜术，先建立CO2气腹，气腹压力调节为10～12 mm Hg，脐下做5～12 mm的小切口，并将腹腔镜探头置入行常规探查，以明确病变具体位置，然后实施2孔操作，主操作孔选择在左侧腋前线肋下，辅操作孔选择在右肋缘下锁骨中线，主操作孔12 mm，辅操作孔10 mm，将手术器具置入后行全胃切除术或胃大部切除术，术中监护心电图，监测血压、氧饱和度（SpO2）及体温，术后排净腹腔内CO2气体，缝合切口。术后镇痛并实施麻醉复苏处理。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组麻醉诱导前、麻醉诱导后、手术开始后30 min、术后2 h的血压及心率（HR）。血压包括动脉收缩压（SBP）与动脉舒张压（DBP）。（2）比较两组麻醉诱导前、麻醉诱导后及术后2 h的凝血功能。采用凝固法血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶凝固时间（TT）及纤维蛋白原（FIB）。（3）比较两组术后7 d下肢深静脉血栓发生率。术后每天用卷带尺精确的测量两组双下肢，并检查患者是否表现出下肢深静脉血栓特有症状和体征，包括双下肢有无肿胀、浅静脉曲张、色素沉着及Homans征是否为阳性，如有上述症状即行深静脉造影，若无症状腹腔镜术后7 d行双下肢股总静脉远端至腘静脉深静脉造影，记录两组下肢深静脉血栓发生情况。（4）比较两组并发症发生情况。包括切口感染、肺部感染及泌尿系统感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26例，女23例;年龄40～81岁，平均（55.8±5.3）岁;体质量指数18.5～23.0 kg/m2，平均（21.45±2.00）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分级：Ⅱ级33例、Ⅲ级16例。观察组男24例，女25例;年龄40～80岁，平均（53.9±5.8）岁;体质量指数18.6～23.2 kg/m2，平均（22.05±1.96）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分级：Ⅱ级30例、Ⅲ级19例。两组年龄，性别，体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血压及心率情况比较 麻醉诱导前，两组SBP、DBP及HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h的SBP、DBP及HR与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉誘导前，差异均有统计学意义（P<0.05）。麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h，研究组SBP、DBP及HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组凝血功能比较 麻醉诱导前，两组APTT、PT、TT及FIB比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组麻醉诱导后及术后2 h的APTT、PT、TT及FIB与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组麻醉诱导后及术后2 h的APTT及PT均低于麻醉诱导前与研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组麻醉诱导后及术后2 h的TT及FIB与麻醉诱导前、研究组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组下肢深静脉血栓发生率及并发症发生情况比较 术后7 d，研究组下肢深静脉血栓发生率为10.2%，低于对照组的30.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组肺部感染率为2.0%，低于对照组的18.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组切口感染及泌尿系统感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

胃癌是一种发病率较高的恶性肿瘤，手术治疗是根治胃癌的常用手段[6]。腹腔镜胃癌根治术是最近几年逐渐开展起来的一种手术方式[7]。因其具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少、手术后疼痛轻、术后患者恢复快、切口瘢痕小、术后并发症显著减少等优点，在胃癌切除术中的临床应用越来越广泛[8]。但是腹腔镜手术中人工CO2气腹的应用及手术时间的延长均易导致患者术后形成下肢深静脉血栓，若血栓脱落会引发肺动脉栓塞，增加了患者的致残率和死亡率[9]。而且手术对机体的强烈刺激，容易引起患者血压及心率明显升高，给胃癌合并高血压患者带来极大风险[10]。随着现代麻醉技术的不断发展与完善，良好的麻醉方案不仅能够显著减少应激反应的出现，而且能够降低术后不良反应的发生率，因此麻醉方式的选择对于行腹腔镜切除术的胃癌合并高血压患者意义重大[11]。

静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的三大因素[12]。研究发现，全麻行腹腔镜术易导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，加之術中麻醉作用使患者下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，及患者因手术切口疼痛等其他原因，长时间卧床休息使下肢肌肉处于松弛状态等因素，造成下肢静脉血流量明显减少，导致组织缺氧，静脉血管内皮细胞在血管紧张素作用下收缩同时发生微撕裂，使胶原纤维暴露，激活血管内血浆中的一系列凝血因子，产生过量凝血酶，从而诱发凝血过程，造成血小板的黏附，引发血栓形成[13]。PT主要反映外源性凝血系统状况，APTT主要反映内源性凝血系统状况[14-15]。本研究结果显示，对照组麻醉诱导后及术后2 h的APTT、PT均低于麻醉诱导前与研究组（P<0.05），提示常规麻醉可能会对胃癌合并高血压患者的外源性凝血途径有一定影响，激活了患者内源性凝血系统，出现高凝状态。本研究结果显示，研究组麻醉诱导后及术后2 h的APTT、PT、TT及FIB与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示全身麻醉联合硬膜外麻醉对胃癌合并高血压患者内源性凝血系统基本无影响，未导致患者出现明显的高凝状态。因此全身麻醉联合硬膜外麻醉对胃癌合并高血压患者腹腔镜术后凝血功能具有更积极的影响，凝血功能影响凝血过程及血小板的黏附，对血栓形成意义重大[16]。本研究结果显示，术后7 d，研究组下肢深静脉血栓发生率为10.2%，低于对照组的30.5%（P<0.05），原因可能在于硬膜外麻醉一方面能使阻滞平面以下的血管扩张，增加下肢动脉血流和静脉排空率，从而防止因静脉血流滞缓引发的下肢深静脉血栓，另一方面硬膜外麻醉能增加红细胞变形性，降低黏滞性，降低全麻对凝血活酶时间的影响，从而预防血液高凝状态引发的下肢深静脉血栓。

手术对机体的强烈刺激，容易引起患者血压及心率明显升高，而血压升高易引起患者血管内皮损伤、血小板黏附与聚集以及纤溶活性下降，甚至引发心血管疾病，因此胃癌高血压患者行腹腔镜术的血压控制尤为重要[17]。本研究结果显示，研究组麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h的SBP、DBP及HR与麻醉诱导前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;对照组麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉诱导前（P<0.05），麻醉诱导后、手术开始后30 min及术后2 h，研究组SBP、DBP及HR均低于对照组（P<0.05），说明全身麻醉联合硬膜外麻醉能够减轻胃癌合并高血压患者因手术引起的血压及心率刺激性升高，使胃癌合并高血压患者腹腔镜术中血压及心率更易于控制。研究表明，SBP、DBP及HR的有效控制能够减少麻醉剂的使用剂量，缩短术后自主呼吸恢复时间和拔管时间，降低患者术中体动、苏醒期躁动及肺部啰音的发生率，从而预防或降低患者术后肺部并发症的发生率[18-21]。本研究中，研究组肺部感染率为2.0%，低于对照组的18.4%（P<0.05），说明全身麻醉联合硬膜外麻醉能够控制胃癌合并高血压患者腹腔镜术中及术后血压及心率的刺激性波动，减轻患者术后肺部感染的发生率。

综上所述，麻醉方式对胃癌合并高血压患者腹腔镜术后深静脉血栓形成有一定影响，为降低下肢深静脉血栓形成，胃癌合并高血压患者行腹腔镜术建议首选全身麻醉联合硬膜外麻醉。必须采用常规全麻者，应提前给予预防性治疗措施以降低下肢深静脉血栓形成。本研究为胃癌合并高血压患者行腹腔镜手术治疗的麻醉方案的选择提供了一定的理论依据，因样本量有限，后续还需深入研究以实现临床推广。

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（收稿日期：2020-06-23） （本文编辑：田婧）