肾动脉栓塞术联合后腹腔镜治疗巨大肾癌的安全性分析

赵佳明，葛成国，张俊勇，汪顺德

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆 400010）

0 引言

目前对于肾脏恶性肿瘤手术仍旧是治疗的主要方式。肾癌根治术被认为是治疗巨大肾肿瘤的金标准[1],然而面对具有丰富血供和局部侵犯的巨大肾肿瘤，即使是熟练的外科医生，根治术也具有挑战性。肾动脉栓塞术在出血性肾疾病应用广泛[2]，肾动脉栓塞术的最初适应证仅限于治疗严重症状性血尿和转移性肾癌的其他姑息性治疗[3]；后来在根治术之前进行，以诱导术前梗死，通过减少术中出血，促进手术治疗[4]。然而由于缺乏前瞻性随机研究来证明这些潜在的益处，术前肾动脉栓塞术在肾肿块治疗中的作用一直存在争议[3]，这使得两者联合治疗肾癌在临床始终未能普及。本研究回顾性分析2015 年1 月至2020 年1 月51例T2期肾癌患者在我院治疗，其中21例以肾动脉栓塞术联合后腹腔镜治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020 年1月重庆医科大学附属第二医院泌尿外科收治的51例单侧肾恶性肿瘤患者的临床资料，患者术前均行全腹部增强CT/MRI及上腹部CTA,并行肾显像确保对侧健肾功能完好。患者肿瘤最大直径7.0～15.0 cm，平均 (9.5±2.4) cm，一般资料见表1。介入组栓塞术后3天内行后腹腔镜手术。

1.2 病例选择标准

所有纳入的患者均由同一位术者完成，无同侧后腹腔手术史，单侧病灶，且肿瘤最大直径大于7.0cm，无淋巴结及远处转移，无严重心肺功能不全、凝血功能障碍、肾功能明显异常等手术禁忌证。术后遵医嘱随访。

1.3 方法

1.3.1 术前栓塞

在X线透视下行腹主动脉及双肾动脉DSA检查，观察双肾动脉的位置、形态和患侧的血供以及侧支血供的情况。以适量PVA颗粒（必要时加用弹簧钢圈补充栓塞）在透视成功栓塞患侧肾动脉，DSA显示栓塞效果良好，拔管止血。术后每8小时洛芬待因缓释片（思维普）400mg止痛，若患者疼痛难以忍受，加用杜冷丁50mg肌注。

1.3.2 手术方法

常规建立后腹腔镜手术通道， 建立通道及分离脂肪时需谨慎操作，防止损伤腹膜导致腹腔进气，也避免操作空间狭小影响手术视野并延误手术时间。寻及肾动脉、肾静脉及输尿管，并夹闭、离断，术后腹膜后留置引流管1根。

1.4 统计学方法

SPSS 26.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 右肾占位，肿块大小约80＊62mm，病变累及肾窦，并静动脉瘘可能

图2 上腹部MRI示右肾腹侧实质占位，考虑肾癌伴出血，伴胰头受压

图3 DSA显示右肾肿瘤滋养动脉主要源于右肾前叶下段、后叶下段

图4 DSA显示右肾肿瘤滋养动脉主要源于右肾前叶下段及右肾包膜动脉

2 结果

两组患者围手术期资料比较 51例患者中21例接受RAE联合后腹腔镜根治术（介入组），其余30例仅行肾癌根治术（对照组），其中7人中转开放手术。介入组患者在肾动脉栓塞术后3天内行后腹腔镜肾癌根治术手术，其中18人出现不同程度的栓塞后综合征(以发热、血压升高、腰部疼痛为主)，均需药物对症处理，未出现邻近组织如脾 脏、十二指肠等损伤及腹膜后血肿等严重并发症。所有患者术后病理报告均为肾恶性肿瘤。两组患者的基本资料见表1，围手术期资料见表2，两组患者输血率见表3。

表1 两组患者的基本资料比较

表2 两组患者的围手术期资料比较

表3 两组患者输血率

3 讨论

腹腔镜肾癌根治术（LRN）一开始用于局部肾肿瘤，随着腹腔镜技术的发展，LRN的手术适应症也在逐渐扩大。Gill[5]认为T1-T2N0M0是LRN的最佳适应症，Permpongkosol等[6]在对比LRN和开放性肾癌根治术（ORN）后认为LRN与ORN的疗效相当，完全可取代开放手术，由于对保留肾单位术式（NSS）的长期益处的逐渐认识，美国一份对2001-2011年的肾癌回顾性研究表明[7]即使是7cm以上（T2）的病例也越来越多的应用肾部分切除术，Touijer等[8]也证明了肾部分切除术在巨大肿瘤的可行性和安全性，且有证据[9,10]认为其疗效与根治术相当。但目前对于T2期肾恶性肿瘤使用肾部分切除术的证据明显不足，根治性手术仍是其主要治疗方式。

肾动脉栓塞术（RAE）被推荐作为晚期肾癌的姑息治疗并可作为有出血风险的瘤体的预防性治疗[11,12]。虽然栓塞可以使得大多数患者肿瘤收缩，减少手术切除的范围，一些研究还表明RAE诱导的肿瘤坏死可能会刺激肿瘤特异性反应，进一步减少术前肿瘤的大小[13]，但并不能使肿瘤完全消失，肿瘤可能再次出血、复发,以及二次栓塞[14-16]。在巨大复杂的肾肿块或血液供应广泛的肿瘤中实施手术时，为减少术中出血和降低手术难度，有学者提出可于术前进行肾动脉栓塞术[17](RAE)。一般认为栓塞和手术之间的推荐间隔时间为24-72小时[18]，这可以缓解栓塞后综合征（PIS）和降低侧支血管形成风险，若间隔时间过长，可能会促进瘤体的缩小，但会造成更长的栓塞后综合征，并增加侧支血管的形成风险。故术前栓塞对于手术是有好处的，但对于肾癌远期复发率及生存率的收益仍存在争议[19,20]。

本组介入组患者中，术前诊断明确，手术风险主要来自于瘤体破裂出血及肾蒂肾血管损伤，我们采取了术前RAE，明显阻断了肿瘤的血供，使得肿瘤表面血管萎缩，缩小了肿瘤体积，降低术中巨大瘤体破裂引起失血的风险，从而减少手术失血和输血需求，从而缩短手术时间.栓塞后手术的最佳时间窗尚未报道,我们认为栓塞所致的炎性反应和组织水肿将给手术带来困难，所以我们决定在栓塞后3天内行手术治疗，而手术中难度主要来自于肾动脉的暴露，由于解剖的关系，后腹腔途径便于显露肾动脉，阻断肾动脉后观察肾静脉是否塌陷，否则应找到肾动脉的异位分支，所以术前行上腹部CTA是有必要的。腹膜后腔远小于腹腔，后腹腔镜手术治疗肾巨大肿瘤时操作空间受限，手术过程中必须严格避免损伤腹膜，否则将进一步缩小操作空间，增加手术难度。从我们的经验认为：肾癌的大小并不是腹腔镜手术选择的唯一标准，而是依据术者自身掌握腹腔镜技术的程度循序渐进，由易渐难，当肾蒂有粘连难以暴露时，可结扎输尿管将其上抬，在肾蒂血管后方游离至肾上极，从而同时结扎肾动静脉行根治术，若仍暴露困难可开放手术。

本研究也存在明显的不足，如病例数少，缺乏患者远期的随访资料。从我们的研究认为该治疗方式治疗T2期肾癌是可行和安全的，在经济条件允许的情况下，能够降低术中失血和输血需求，从而缩短手术时间，可为巨大肾脏肿瘤的切除创造条件。