间接复位螺钉从后向前固定与支撑钢板固定治疗后Pilon骨折的比较研究

郭世航，倪卫东，张鹏，高培栗

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400000）

0 引言

后Pilon骨折是由垂直压缩的高能量暴力结合或不结合扭转暴力导致的胫骨远端后侧的关节内骨折[1]。当距骨撞击胫骨远端关节面时，关节面轴向压缩，后踝骨块向后向近端移位。目前后Pilon骨折的分型尚未明确统一，包括：Haraguchi分型、Klammer分型、俞光荣分型[2]。后Pilon骨折的相关研究表明[3]，对于累及胫骨远端后方关节面超过25%同时骨折线移位超过3mm，存在胫距关节不稳定，为避免距骨向后半脱位以及创伤性关节炎的发生，手术治疗是首选。更有学者研究认为[4]，累及胫骨远端关节面的10%以上，存在下胫腓联合不稳定，即有手术指征，否则会增加创伤性关节炎的概率。对于内固定方式的选择方面也是个人有个人的看法和见解，通过阅读大量的国内外文献发现支撑钢板和加压空心螺钉是主流的内固定方式。本研究的主要目的就是通过对2015年1月至2019年6月后Pilon骨折累及关节面达25%以上的60例患者资料进行回顾性研究，比较现在最常用的两种固定方法——间接复位螺钉从后向前固定与支撑钢板固定治疗后Pilon骨折的比较研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例的纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1） 结合三维CT诊断明确的后 Pilon 骨折，累及关节面超过25%。2）年龄≥18 岁且≤60 岁。3）闭合新鲜骨折。4）无影响骨折愈合及术后康复的基础疾病。5）能积极配合治疗及复查者。

1.1.2 排除标准

1) 病理性骨折及骨质疏松患者。2) 开放性骨折或多发骨折。3） 既往踝关节受伤史。4）后Pilon粉碎性骨折。

1.2 一般资料

根据上述病例纳入标准及排除标准，自2015年1至2019年6月共纳入60例后Pilon骨折患者。根据治疗方法的不同，分为间接复位螺钉从后向前固定组（空心螺钉组）与后外侧支撑钢板固定组（支撑钢板组）。空心螺钉组29例，男18例，女11例；年龄20～58岁，平均（45±7）岁；骨折类型：俞光荣I型15例，俞光荣II型9例，俞光荣III型5例；平均随访时间（14.8±1.5）个月（13～18个月）。支撑钢板组31例，男17例，女 14例；年龄 18～57岁，平均（42±6）岁；骨折类型：俞光荣I型17例，俞光荣II型7例，俞光荣III型7例；平均随访时间（13.5±1.2）个月（12～18个月）。两组的男女比例、年龄、骨折类型、随访时间均无明显统计学差异，P＞0.05，具有可比性（表1）。

表1 空心螺钉组与支撑钢板组患者术前一般资料、手术时间、随访时间的比较

1.3 治疗方法

空心螺钉组有11例发生踝关节骨折脱位，我们在急诊科进行了复位。25例用2枚空心螺钉固定，3例用1枚空心螺钉固定，1例用3枚空心螺钉固定。螺钉大小根据骨折块的大小进行选择。术中采用仰卧位，解剖复位外踝骨折，经后方下胫腓联合实现大的后pilon骨折块复位，必要时辅以撬拨等方式实现闭合复位，导针经前方向后方临时固定骨折块，透视下确认复位后经后方置入空心螺钉。

钢板组有9例踝关节骨折脱位，我们在急诊科进行了复位。在钢板组，所有患者均采用支撑式钢板固定后Pilon骨折块。术中采用侧卧位，采用后外侧入路，经腓骨肌和踇长屈肌间隙显露后Pilon骨折块，直视下复位，克氏针临时固定，透视下复位后使用3.5毫米重建锁定钢板，有4个或5个螺孔，根据骨折的大小选择。

两组患者若合并内外踝骨折，外踝使用腓骨远端解剖钢板固定，内踝使用两枚空心螺钉固定。

1.4 术后处理及功能评价

术后预防性使用抗生素。术后第三天行踝关节非负重下的主被动屈伸功能锻炼，每次1小时，每日三次，术后3周内于功能锻炼间隙采用短腿石膏功能位固定。术后8周允许部分负重，术后12周复查X线片确认骨折愈合后可完全负重。术后行踝关节正侧位、踝穴位X线片及三维CT评估骨折复位情况及有无二期复位丢失。在术后6个月、12个月、18个月，我们用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分和踝关节活动度评定来评估所有患者的功能。

1.5 数据分析

使用IBM SPSS 22软件进行统计分析。采用Mann-Whitney U检验，计算各组踝关节背屈平均损失(LDF)和标准差，并进行比较。计算各组的平均AOFAS评分和标准差，并用Mann-Whitney U检验进行比较。时间数据和AOFAS评分的变化采用Wilcoxon Sign检验进行评估。采用Logistic回归分析性别、骨折类型、是否存在脱位等多种因素对各组的AOFAS评分和LDF有无影响。其他变量包括年龄、随访期和受伤与手术之间的持续时间的相关性也用Pearson r相关系数进行了评估。统计学意义定义为P＜0.05。

2 结果

两组患者的术前一般资料和随访时间比较均无统计学意义，具有可比性。两组患者均无骨折不愈合，无二期复位丢失及内固定松动。1例采用钢板螺钉固定患者发生切口感染，经清创和再闭合后完全愈合。在发现患者活动受限后，立即开始康复治疗，并持续4-12周。在6个月的随访中，比较了患侧踝关节和对侧踝关节的活动度。在空心螺钉组，与健侧相比，19例患者的背屈正常，10例患者的背伸下降5-10度。支撑钢板组，与健侧相比，18例患者背屈正常，12例患者的背伸下降5-10度，1例患者的背伸下降15度。支撑钢板组2例患者因牵拉腓肠神经而出现足外侧感觉异常。在这两个患者中，感觉异常在3个月内消失，不需要任何额外的治疗。

空心螺钉组手术时间108min～135min，平均118±7min。支撑钢板组手术时间125min～185min，平均149±11min。空心螺钉组患者平均手术时间较支撑钢板组短，差异有统计学意义（Z=-8.215，P＜0.001）。术后 6个月、12个月、末次随访，空心螺钉组AOFAS评分分别为94.6(86～100分)、95.2(87～100 分 )、94.7 分 (89～100 分 )。支撑钢板组术后 6 个月、12个月、末次随访时AOFAS评分分别为91.8分(85～100分 )、93.2 分 (85～100 分 )、93.7 分 (89～100 分 )。经统计学分析，两组间各随访期AOFAS评分(表2)及踝关节背伸平均损失（LDF）（表3）差异无统计学意义(P＞0.05)。最后一次随访时，无论固定类型如何，所有患者的AOFAS评分平均为94.5(范围 86-100)。

表2 空心螺钉组与支撑钢板组术后6月、12月、末次随访时踝关节AOFAS评分比较（分，±s）

表2 空心螺钉组与支撑钢板组术后6月、12月、末次随访时踝关节AOFAS评分比较（分，±s）

组别 例数 术后6月 术后12月 末次随访时 F值 P值空心螺钉组 29 94.6±4.2 95.2±5.5 94.7±3.6 7.562 ＜0.001支撑钢板组 31 91.8±3.8 93.2±5.3 93.7±4.1 8.214 ＜0.001 Z值 - 1.457 1.962 1.568 P值 - 0.859 0.158 0.122

表3 空心螺钉组与支撑钢板组末次随访时踝关节背曲平均损失(LDF)(度，±s)

表3 空心螺钉组与支撑钢板组末次随访时踝关节背曲平均损失(LDF)(度，±s)

组别 例数 LDF空心螺钉组 29 6.8支撑钢板组 31 7.2 Z值 - 1.692 P值 - 0.098

3 讨论

后Pilon骨折是胫骨远端关节内骨折的一种特殊类型，由低能量旋转力(后踝骨折)结合高能量轴向力(Pilon骨折)引起。因此，后Pilon骨折是介于典型的后踝骨折和Pilon骨折之间的骨折类型，被认为是不稳定的。Amorosa等人[4]总结了后Pilon骨折的特点：1）后部骨折碎片较大；2)可能存在多个骨折碎片；3)观察到“阶梯”现象；)骨折碎片向近端移位。在临床实践中，后Pilon骨折并不少见。Switaj等人[5]研究表明，在接受手术治疗的270例踝部骨折患者中，后Pilon骨折占骨折总数的20%。

Topl ISS等人[6]在CT轴位图像上分析了胫骨远端骨折线，Pilon后部骨折以冠状面骨折线和纵向移位为主，占所有骨折类型的5.6%。Forberger等人[7]对45例踝关节骨折患者进行了回顾性分析，并报告了73%的踝关节骨折患者存在胫骨远端后方骨折块近端移位。这些结果表明，骨折受纵向力的影响，可归类为后Pilon骨折。由于胫骨远端后方骨折移位通常伴有距骨后半脱位和后韧带复合体损伤，这类骨折预后较差，内固定失败和创伤性关节炎的概率较高。目前关于后pilon骨折治疗中，有关于采用空心螺钉及支撑钢板的比较研究仍较少。赵宏谋等[8]对47例后侧Pilon骨折通过对照研究并结合生物力学检测，结果显示直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可发挥相应的力学稳定性和达到牢固固定。Huber[9]等研究发现，在接受经皮前后向螺钉治疗的30名患者中有8名获得解剖复位，在接受钢板治疗的30名患者中有25名获得解剖复位。另有研究显示[10]，经后外侧入路支撑钢板固定后Pilon骨折较前后向螺钉固定更有临床益处，钢板固定在直视下更容易达到踝关节解剖复位。

我们的研究显示，对于累及踝关节面25%以上的后Pilon骨折，无论选择后外侧入路支撑钢板固定还是间接复位螺钉由后向前固定，均能达到满意的临床效果。随访中，所有患者踝关节功能恢复良好。术后复查踝关节CT，虽然有4例空心螺钉组患者后Pilon骨折块复位不良，台阶＞1mm但＜3mm,但在后期随访中，无明显踝关节不稳、疼痛、骨关节炎发生。对于复位不良的原因，我们认为是因为术中采取牵引、撬拨等闭合复位技术存在缺陷，术中普通X线透视，无法获得踝关节矢状位图像，同时由于腓骨钢板的遮挡，导致无法准确判断复位效果。空心螺钉组，无螺钉穿入下胫腓联合。但在文献中[11]，我们发现有类似病例报道，这需要手术医生熟练掌握螺钉置入技术，术中全方位透视，包括正、侧位、踝穴位以及左右斜位，避免出现类似问题。

支撑钢板组，一例患者后外侧切口因为脂肪液化出现感染，经过清创后完全愈合。同时在支撑钢板组2例患者出现足趾“马缰绳”样畸形，即足趾屈曲挛缩。其中1例患者因为严重影响行走，行足趾屈肌腱切断术。其原因在于，切开复位置入钢板过程中，不可避免的损伤后方屈肌群，以及钢板对屈趾肌群长期刺激，术后屈肌群出现瘢痕粘连或纤维化，最终导致足趾屈曲挛缩畸形。这需要术者熟悉后方的解剖结构，精细操作，尽量避免损伤后方软组织。但有时候切口愈合、软组织损伤是切开复位固定带来的必然问题。在对比中发现，支撑钢板组手术时间较螺钉组平均增加26分钟，这也必将增加手术创伤。

4 结论

本研究对比了间接复位螺钉从后向前固定与支撑钢板固定治疗后Pilon骨折的疗效，空心螺钉组与支撑钢板组均取得满意的临床疗效。术后两组间各随访期AOFAS评分及踝关节背伸平均损失（LDF）差异无统计学意义(P＞0.05)。空心螺钉固定具有闭合复位、微创、减少费用的优势，且可取得与支撑钢板相似的力学稳定性并达到牢固固定，但其复位精确性不如钢板组，而且空心螺钉存在穿入下胫腓联合的风险。支撑钢板固定在直视下复位，复位精确度更高，坚强固定，临床疗效肯定，但手术创伤大，后方软组织广泛剥离，后期可能由于屈趾肌腱粘连或纤维化导致“马缰绳”样畸形及后方软组织激惹。与切开复位支撑钢板固定相比，闭合复位要求更高的手术技巧，对于螺钉的加压作用及稳定性提出更多要求，但是通过不断提高手术技术，上述问题可以迎刃而解。

由于术后创伤性关节炎的发生需要随访较长时间，而本研究总体随访时间较短，因此对于创伤性关节发生率的比较存在不足，需要在后续研究中进一步研究比较。