基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标的筛选

李晓蕊 李巧慧 黄祝疆 肖虹 危早梅

与传统手术比较，宫腔镜操作可清晰查看病灶表面组织结构、病灶部位，定位精准，利于临床诊疗，具备操作便捷、术后出血及医源性损伤少、疼痛减轻、恢复迅速等特点[1]。但宫腔镜手术步骤偏复杂、手术空间狭小、缝合困难，注入膨宫介质，宫内压力增高，进而导致反复不规则阴道出血、非切口疼痛或者感染等症状[2]。纳入护理敏感性结局指标，将其作为个体、家庭或社区感知、行为或状况测定线索，并以其为依据,识别、评估护理及干预模式更加高效、准确，有效改善核心护理问题的护理结局[3-5]。宫腔镜手术起步相对较晚，专科护理敏感指标的研究多集中于ICU、儿科、产科、呼吸等领域，尚无系统性、全面性宫腔镜手术专科护理质量指标评价文献。鉴于此，本研究为量化护理服务,以改善术后结局和生存质量，利用实践调研、文献查阅等多种形式，拟构建适用于我院宫腔镜手术专科患者护理敏感指标评价体系。

1 对象与方法

1.1 研究小组的建立

本课题研究成员包括主任护师1 名、主管护师2 名、护士长1 名、专科护士2 名共6 人。前期负责文献查阅、函询问卷制定、咨询专家遴选、德尔菲专家函询法施行等，之后负责整理统计和分析专家所提意见和评分结果等。

1.2 德尔菲专家函询

1.2.1 专家遴选 以研究目的性、权威性、代表性三项为出发点，选择我院12 名宫腔镜手术相关领域妇科医护专家，要求本科及以上学历，副高及以上职称，从事临床医护、医学教育、护理风险管理、营养管理、康复治疗和科研工作者至少各1 名；宫腔镜手术相关领域超过10 年照护经验的主管护师及以上职称护士、积极性高，可在自身领域范围内提出实用性、全面性、合理性建议与意见。

1.2.2 确定函询问卷 研究小组系统性查阅回顾国内外权威文献，在宫腔镜手术病区实践考察、调研，参照《护理结局分类》中奥马哈系统问题分类方法，形成以患者结局为指导的宫腔镜手术专科护理质量评价指标问卷，共划分为①生理、心理、健康相关行为领域3 项一级指标；②呼吸、子宫穿孔、感染、疼痛、皮肤、体温维持、睡眠与休息型态、营养、外阴清洁、精神健康、情感职能11 项二级指标 ；③44 项三级指标。

函询问卷内容包含致专家信、专家基本资料调查表和护理质量评价指标重要性评分问卷共3 个部分，依次对应简要条目为：①本调查研究背景、填表说明、主要联系人电话信息等、致谢；②专家名字、职称、性别、年龄、工作年限、最高学历、工作性质、对指标熟悉度、判断依据；③评估护理敏感指标重要程度，采取Likert 1～5 级评分法，依次对应“很不重要”到“很重要”，专家修改意见填写于专门设置的备注栏。

1.2.3 实施德尔菲专家函询 第1 轮函询以邮箱、当面递交等形式均可，结束后整理、分析结果，依据专家提出建议，组织多次研究小组内讨论协商，进行条目增加、修改或删除，初步形成宫腔镜手术专科护理质量评价指标体系。第1 轮专家问卷基础上形成第2 版专家咨询问卷，并附第1 轮专家重要建议集合。调查前预先电话联系，每轮咨询持续2周，完成后再次整理和统计分析，最终剔除健康行为相关领域中“身体活动”等不重要模块，添加“睡眠与休息型态”、“情感职能”等重要模块，要求上述改动需基于专家的意见趋于一致原则，协商确定后结束函询。

1.2.4 指标体系及权重确定

1.2.4.1 指标入选标准 严格遵循结局与指标筛选标准，要求重要性赋值均数≥4.0 分、变异系数≤0.2，研究小组集体协商依据2 轮专家咨询意见纳入一二级指标。

1.2.4.2 指标权重确定方法 基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标体系具体权重确定使用层次分析法，①构建层次结构模型：将以获取优良结局为目标的宫腔镜手术专科护理敏感指标体系逐级划分为目标层Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ层，均涉及核心护理问题。②判断矩阵建立：采取Saaty 标度评估同一层级内n 个指标[6]，具体操作是按照九分位比例标度，实施两两比对，最终确定每层次相对重要性判断矩阵。根据Saaty 标度获得评价指标内容重要性赋值均数。③归一化处理，最终确定各级指标分权重与组合权重值。按照相关参考文献详细计算初始权重系数→归一化权重系数→组合权重→检验判断矩阵一致性(CR)，最终将CR ≤0.1 设定为矩阵符合满意一致性标准，否则需不断修正。

1.3 统计学处理

采 用Epi Data 3.0、SPSS23.0、yaahp 10.0 软 件录入数据并分析。专家积极度、评分意见均采用问卷回收率、均数、标准差和变异系数描述，权威程度 (Cr) 用熟悉程度 (Cs) 和判断依据 (Ca) 的算术平均数描述，意见协调程度以肯德尔协调系数 (W)表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本资料

性别：男2 名，女10 名；年龄：30～39 岁4 名，40～49 岁6 名，≥50 岁2 名；职称：中级7 名，副高级2 名，正高级3 名；工作年限：10～19 年6 名，20～29 年4 名，≥30 年2 名；领域类别：临床护理6 名，临床医学2 名，护理管理4 名。

2.2 专家的积极程度

2 轮咨询的问卷有效回收率均为100%，专家们参与此项研究工作积极性较高。见表1。

表1 专家的积极程度

2.3 专家的权威程度

2 轮咨询专家权威系数(Cr 均＞0.80)，表明对此次咨询内容权威程度可接受，可行度较高。见表2。

表2 专家的权威程度

2.4 专家的协调程度

2 轮咨询和谐系数Kendall’s W 显著性检验均有统计学意义(P=0.000)，说明12 名专家协调性、可靠性一致。

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1 轮函询结果 第1 轮函询，有5 名专家对部分指标提出了删减、修改意见，过程如下：①剔除咨询问卷重要性＜4.0 分、变异系数＞0.20的39 条三级指标。②将二级指标“感染”中的三级指标“引流不畅”，改为“膨宫液引流液”，研究小组协商后认为引流不畅描述不具专科疾病谨慎性，故采纳修改意见。③在一级指标“心理”中增加二级指标“情感职能”，并设置“认知功能”“社会功能”“自护能力”等三级指标，原因在于术前术后焦虑抑郁情绪受患者自身认知、自护水平与家属社会支持影响较重，经讨论后采纳专家意见。④将二级指标“疼痛”中“报告疼痛” “疼痛发作持续时间”纳入护理观察重点，由于发作持续时间可反映宫腔镜手术疼痛状况，而疼痛报告折射护患交流情况，利于护士持续质量改进，经课题组讨论，采纳专家意见。形成含3 项一级指标，11 项二级指标，44 项三级指标的第2 轮咨询问卷。

2.5.2 第2 轮函询结果 第2 轮专家函询结果基本一致，认可度、协调性均很高，因而最终确定构建涵盖三级指标共44 项条目的基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标体系，如表3所示。

2.6 评价指标的总体一致性检验

评价指标总体一致性检验为0.087，CR＜0.1，证实本次研究总体判断矩阵一致性满意度高，各级指标的权重及其一致性检验。见表3。

表3 基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标评分及权重情况

3 讨论

3.1 评价指标体系构建的可靠性和科学性

检索国内外相关宫腔镜手术专科护理文献，仍以描述性或经验性总结居多，而循证支持力度、证据等级对护理质量指标量化、效度、实践操作指导等探究较浅显[7-8]；同时多数管理者或专科护理人员仅能使用单一的、无针对性的指标体系评价专科护理质量。本次研究创新性如下：①依据宫腔镜手术患者管理及护理达到优良结局文献成功经验，初步拟定评价指标；再邀请本院2 名医护专家参与研究，具有一定代表性、可行性与规模。②全面涉及临床医护、医学教育、护理风险管理、营养管理、康复治疗和科研工作等领域，从生理、心理、健康相关行为不同类型结局指标基础下，对咨询专家相关标准进行严格设定。③咨询过程专家权威性接受度高(Cr 均≥0.8)，对结局指标内容关心与熟悉度强，结果数据显示：两轮问卷有效回收率高达100%，并且两轮W 显著性检验结果均有统计学意义 (P＜0.05)，证实构建过程指标内容效度良好、结局可靠，能够成为筛选指标和权重确定重要参考。

3.2 基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标体系的实用性

以往少数研究宫腔镜手术护理质量评价指标体系文献中常仅有指标内容而无标准值，存在参考无法量化、操作不便等问题[9-10]，本研究结合德尔菲法与层次分析法，依据临床专科特点，对通过2 轮问卷咨询纳入的共44 项三级指标权重量化、分配实施科学、客观、合理性计算与一致性检验，将专家判断主观性降至最低，比较等级设计逻辑性。最终结果显示：一级指标、二级指标CR 均≤0.1，表明判断矩阵一致性高判断过程的思维与结果有较强逻辑性和科学性，同时指标提升实用且可操作。

3.3 评价指标体系内容分析

两轮专家函询后，一、二、三级指标均遵循指标纳入标准，经过57 条三级指标剔除、3 条指标添加、1 条指标修改，最终构建3 项一级指标，11 项二级指标及44 项三级指标。的基于患者结局的宫腔镜手术专科护理质量评价指标体系，其中一级指标三大领域大致与其他权威文献研究内容相符。

专家们分析权重结果显示：一级指标重要性从高到低排序为生理领域(0.529)、健康相关行为领域(0.297)、心理领域(0.174)。其中，“生理领域”的重要性得分(4.94±0.02) 最高，变异系数(0)最小，证实其与马斯洛层次需要理论内容吻合[11]，专家意见集中度、协调度较高，其中护理敏感指标主要涵盖了“呼吸”“子宫穿孔”“感染”“疼痛”“皮肤”等5 大方面，这与周静等[6]设立围术期护理目标为预防术中并发症，如子宫穿孔、感染，加强生命体征波动监测等大致吻合。

二级指标中“子宫穿孔、体温维持、精神健康”的重要性评分依次为4.75±0.57、4.67±0.66、4.53±0.57 分，居于最高, 变异系数(0.08)、(0.089)、(0.107)最小，权重系数分别为(0.197)、(0.082)、(0.083)，分别表明一级指标对应二级指标患者的疗护需求。有研究表明，宫腔镜手术女性患者由于多方面原因易发生低体温、子宫穿孔以及焦虑抑郁等负面情绪加重。Shilpa K 等研究认为[12-13]，护士健康教育、关注患者的社会支持，在维护围术期安全和改善功能状态的有效护理实践效果更佳。子宫穿孔发生风险最高(1%～9%)，为最频繁、专家认可率最高的护理敏感指标，专家对其并发率、对围术期病情变化影响、观察护理过程中的高度关注和认可，该结论与张恩惠调查宫颈狭窄、宫颈手术史均可能导致子宫显著后倾、后屈，小宫腔(绝经后)及扩宫力量过强，宫内视野不清，缺乏超声监护等均是导致子宫穿孔的危险因素的结论吻合[14]。

三级指标中专家对生命体征、宫腔粘连、膨宫液引流液、输液/输血量等反映宫腔镜手术专科护理结局与预后的敏感指标，认可率≥95%，在氧饱和度、呼吸频率、白细胞计数升高、认识疼痛的伴随症状、皮肤完整性、睡眠质量、吞咽不适、采用放松技巧以减轻焦虑、认知功能等生理心理相关指标健康敏感指标，认可率≥90%，表明维护患者潜在造成不良结局的相关指标，对构建维持患者内外环境稳定与功能健康全面、系统评价指标成为护理专家共同认可的重要部分[15]。“体温、脉率/心率、血压”指标评分(4.48±0.51)，变异系数0.171，权重为0.004，说明专家对相关观察最方便、测量最简单，可反映并反作用患者结局的生命体征指标认可度较高，这与国外学者结论接近。再加上术后卧床、疼痛、恐惧、无法有效咳嗽咳痰，还可能导致围术期出血、呼吸问题等重要临床症状，降低预后，因而构建专科护理质量评价指标体系意义重大。