肝胆外科导尿管早期拔除的循证护理效果观察

李芬 张慧 李毛毛

肝胆手术时间长、操作复杂，为便于术后观察尿量和尿液颜色，及时评估患者病情，预防全麻手术后尿潴留，术后通常需要留置导尿管。导尿管留置时间长不仅引发患者下腹坠胀、疼痛，而且有统计显示，导尿管留置延长1 d，导管相关性尿路感染(CAUTI)增加2%～5%。应尽早拔除导尿管，尤其是对于肝癌、胆管癌等恶性肿瘤患者，以降低留置导管带来的额外健康风险[1]。既往常规拔管前间歇夹闭导尿管以及导管选择、管理等缺乏可靠、明确的证据支持，本研究旨在通过查阅文献、综合评估，将早期拔除的最佳证据应用于肝胆外科的临床护理实践中，以期建立短期导尿管留置适应证及促进早期拔除的护理措施，减少非必要的置管，缩短留置时间，有效落实加速康复外科理论中的早期拔管策略，提升肝胆外科护理质量 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：于我院肝胆外科接受手术治疗的肝胆疾病患者；年龄18～60 岁；全麻手术，术后留置导尿管；患者或家属对研究方案知情同意。排除条件：术前合并泌尿系统疾病；术前膀胱功能异常；合并严重心脑血管疾病、凝血功能异常等。选择2018 年1 月—2020 年1 月我院190 例肝胆外科手术患者为研究对象，按照组间基本特征均衡的原则分为对照组和观察组，每组95 例。 观察组中男55例，女40 例；年龄27～58 岁，平均46.22±7.02 岁；疾病类型：肝细胞癌38 例，胆管癌31 例，肝脓肿8 例，胰腺疾病7 例，其他11 例。对照组中男58 例，女37 例；年龄23～55 岁，平均46.02±7.65 岁；疾病类型：肝细胞癌44 例，胆管癌26 例，肝脓肿7 例，胰腺疾病8 例，其他10 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组进行常规护理。妥善固定导尿管，保持引流持续通畅，定时观察并记录引流液的性状、颜色、量等，护士严格遵守无菌操作原则，家属、患者注意手卫生，及时更换引流袋，如有异常及时报告医师给予处置。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上，采用循证护理的思路开展护理，具体实施方法如下：

1.2.2.1 证据检索 观察组应用肝胆外科导尿管早期拔除的最佳证据。英文关键词“Hepatobiliary surgery” “urinary catheter”“short-term indwelling”“early removal / removal /extubation”“urinary tract infection / catheter-related infection” “urinary retention”，中文关键词 “肝胆外科”“导尿管”“短期留置”“早期拔除/移除/拔管”“尿路感染/导管相关感染”“尿潴留”。

1.2.2.2 文献纳入及排除条件 纳入条件[2]：关于肝胆外科成年患者导尿管早期拔除的系统评价、临床实践指南、随机对照试验以及基于原始文献研究的证据总结；文献内容完整。排除标准：无法追溯至原文献；文献内容、页码缺失。

1.2.2.3 文献一般情况及证据评价方法 共纳入指南3 篇，系统评价2 篇，随机对照试验2 篇，证据总结1 篇。指南采用指南研究与评价工具II(AGREE II)评价[3]；系统评价采用系统评价的测评工具(AMSTAR)评价[4]，包括有无前期方案设计、是否具有可重复性等方面；随机对照试验采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相关评价标准进评价[5]，包括是否随机、是否运用盲法、是否采用分配隐藏等方面；证据总结追溯至原文献进行评价。

1.2.2.4 证据汇总与运用

①A 级推荐，严格落实肝胆外科导尿管留置适应证：预计手术时间≥4 h，术中使用利尿剂且大量输液，术中、术后需对尿量进行密切监测，手术涉及泌尿系统或邻近结构[5]；②B 级推荐，选择规格适宜的银涂层全硅胶超滑抗菌导尿管[6]；③B 级推荐，筛查非计划性导尿管拔管潜在危险因素[7]。④A 级推荐，监测尿液pH 值，确保处于≤6.8 的安全范围[8]；⑤B 级推荐，早期开展凯格尔运动进行膀胱功能锻炼[9]；⑥B 级推荐，拔除尿管前给予α 受体阻滞剂[10]；⑦A 级推荐，获得拔管指征，在膀胱自然充盈后拔除导尿管[11]。⑧B 级推荐，设立以护士为主导的拔管评估机制，直接授权分管病房的病区责任组长及责任护士，评估适应证后可将导尿管拔除[12]。

1.3 观察指标

记录两组尿潴留、导管相关性尿路感染(CAUTI)发生率；尿潴留：拔除尿管后残余尿量＞100 ml ；尿路感染：出现尿急、尿频、尿痛等刺激症状，或有肾区叩痛、下腹按压痛、伴或不伴发热。记录两组导尿管留置时间、下床时间、首次自主排尿时间以及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.00 统计学软件， 计数资料计算百分率，组间率的比较采用两独立样本的χ2检验；正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间中位数比较进行秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

观察组CAUTI 发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）,尿潴留发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组尿管留置时间、下床时间、首次自主排尿时间比较

观察组导尿管留置时间、下床时间、首次自主排尿时间均短于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者并发症发生情况比较

表2 两组尿管留置时间、下床时间、首次自主排尿时间比较

3 讨论

留置导尿管是外科手术患者术后常规操作，但随着加速康复外科理念的逐渐深入推广，如何在保证安全的条件下缩短导尿管留置时间已成为肝胆外科重点关注的问题之一。报道称，对于非泌尿系统手术或无泌尿疾病的外科手术患者，明确手术后如不具备持续留置导尿管的适应证时，应在术后24 h内拔除导尿管，尤其对于那些易发生导尿管相关性感染的人群。本研究结果显示，对照组经过常规的术后护理，导尿管留置时间28.03±3.21 h，而观察组留置时间仅为（20.23±2.54）h，说明导尿管早期拔除的最佳证据的应用能够缩短肝胆外科患者术后导尿时间。本次证据总结以解决临床实际问题为出发点，以国内外常用数据库的相关文献检索为基础，重视患者的主观体验与感受，为导尿管的早期拔除提供循证支持。

A 级推荐中，通过相关指南、系统评价严格落实了肝胆外科导尿管留置适应证，包括手术时间、术中使用利尿剂且大量输液等，避免了非必要的导尿管留置。监测尿液pH 值，确保处于≤6.8 的安全范围，该条证据重在预防患者形成尿液晶体、堵塞尿管方面，尿液pH ≤6.8 表明尿液处于弱酸性环境，相较于中性及弱碱性的尿液环境，其尿液结晶形成风险更低，避免导尿管堵塞引起的排尿不畅，影响膀胱功能恢复，进而缩短导尿时间[14]。另一项A 级证据指出，获得拔管指征后在膀胱自然充盈后拔除导尿管，替代了既往膀胱冲洗后或膀胱空虚时拔除尿管，该拔管方法能够有效降低尿路刺激症状，减少排尿困难、尿潴留发生。本研究结果显示，观察组尿潴留发生率明显低于对照组（P＜0.05），该措施在促进一次性拔管成功、减轻患者痛苦的同时避免因发生排尿困难、尿潴留而再次留置尿管。

B 级证据中，选择规格适宜的银涂层全硅胶超滑抗菌导尿管，既往抗菌导尿管主要运用于长期导尿患者，但本组纳入患者中存在大量的肝细胞癌、胆管癌等恶性肿瘤患者，其术前多存在不同程度的免疫功能低下，属于CAUTI 的高危群体。银涂层全硅胶超滑抗菌导尿管具备强水溶性，无需润滑剂，强润滑性对钙磷沉积具有抑制作用，且其银化合物涂层具有良好的抗菌作用[15]。本研究观察组尿潴留发生率均明显低于对照组（P＜0.05），不仅与导尿管留置时间更短有关，本条推荐措施也起到了重要作用。筛查非计划性导尿管拔管潜在危险因素，如术后躁动患者、严重疼痛者，该类患者进行更加严格的管道监控及健康教育，减少非计划性导尿管拔管的发生，进而避免二次插管，减少患者痛苦的同时也缩短导尿管留置时间[16]。目前关于短期留置导尿管患者的膀胱功能训练尚未得到重视，而有指南推荐，在患者耐受的基础上早期开展盆底肌功能锻炼能够促进膀胱功能的恢复，凯格尔训练以盆底自主锻炼结合运动想象干预为主，自主训练增强盆底肌肉的力量，运动想象促进中枢神经对相关肌肉、神经的控制，缩短尿意产生时间，既促进了早期拔管，更有助于术后自主排尿功能的恢复，即本研究观察组首次自主排尿时间明显低于对照组，（P＜0.05）。拔除尿管前给予α 受体阻滞剂有助于舒缓括约肌功能，降低患者交感神经兴奋性，有利于导尿管的顺利拔除[17]。既往导尿管的拔除以医师的经验为主导，由于护士上报延迟、医师未及时下医嘱等情况增加了不必要的留置时间，推荐以护士为主导的拔管评估机制，直接授权分管病房的病区责任组长及责任护士，确保了及时拔管。

综上所述，通过总结尿管早期拔除的最佳证据为肝胆外科手术患者导尿管留置、管理提供循证支持，有助于降低相关并发症发生率，缩短导尿管留置时间，加快术后恢复。