服务质量差距模型在131I 治疗隔离病房管理中的应用

李沛 陈战磊 尚巧玲

由卫生部门颁发的《全国护理事业发展规划纲要》中[1]，有关内容提出：需落实“持续改进护理服务质量”,并强调“以患者为中心”的医疗服务宗旨，使患者得到人性化、持续性、专业性、系统性的护理服务内容，为促进医院质量管理水平的提高，明确、有效的护理服务质量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服务质量差距模型，具体内容：明确服务质量是否满足顾客期望，通过测评明确期望服务与实际感知服务的差距并针对性予以改进，促进服务质量的提高。模型有两套量表（SERVQUAL量表）,于体验服务前、后，分别评测顾客的服务期望和感知，并计算两者数据差异值：SQ(服务质量)=P(服务期望)-E(服务感知)。Scardina[3]首次将SERVQUA 模型应用于医疗服务业,国内外已将其用于护理管理。为贯彻执行《全国护理事业发展规划纲要》，开展优质护理服务质量改善活动，将服务质量差距模型的管理应用于131I 治疗隔离病房，探讨其对131I 治疗隔离病房护理服务质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民医院131I 治疗隔离病房收治的480 例患者为研究对象。将 2018 年6—12 月（实施前）收治的 240 例患者设为对照组，将 2019 年1—6 月（实施后）收治的240例患者设为观察组。纳入条件：分化型甲状腺癌术后，有自主生活能力；具有隔离防护依从性;有良好的沟通表达能力。排除条件：认知能力较差；有严重的抑郁症者。对照组中男 85 例，女155 例；平均年龄47.33±10.62 岁；BMI 20.80±1.56，文化程度：初中84 例，高中或大专103 例，大专及以上53 例。观察组中男 97 例，女143 例；平均年龄47.31±9.69 岁，BMI 21.06±1.57；文化程度：初中78 例，高中或大专120 例，大专及以上42 例。两组患者一般资料比较差异具有统计学意义（P＞0.05）。 本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者对本研究均知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

实施常规护理，护理人员按照《GB16361-2012临床核医学的患者防护与质量控制规范》进行辐射安全防护培训，专科护理技能培训、规范放射性药物使用管理、按照我院全员全岗全程优质护理要求上岗，131I 治疗隔离病房需通过电话查房，进行131I治疗隔离前后的健康宣教等。患者隔离前和出院后召开病友座谈会，听取并总结患者住院感受，制定对策进行质量改进。

1.2.2 观察组

在常规治疗护理措施基础上，按照服务差距模型的5 个维度制定服务改善措施并实施。

1.2.2.1 成立优质护理服务质量改善小组 建立优质护理服务质量改善小组，组长由医技科室护士长担任，组员由病区护士长、护士担任，定期调查131I治疗隔离病房患者对护理服务质量的期望与感知，根据调查结果查找原因， 制定并实施管理措施。

1.2.2.2 患者对优质护理服务质量的期望值和感知值调查 采用 SERVQUAL 量表调查，该量表主要包括有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性5个维度[4]，其中有形性主要指隔离病区环境，辐射防护设备，出院后的指导及护士精神风貌；可靠性主要指护士可靠、正确地完成患者服务需求的能力；反应性指护士要有预见性地评估患者的需求，并能及时提供服务以高效满足患者需求的应对能力；保证性主要指让患者产生信任感和主动配合的能力；移情性主要指精心照护，减轻患者焦虑、抑郁，满足患者心理诉求的能力。第一套量表在患者131I 治疗隔离前发放，第二套量表在隔离期间行131I 全身扫描之后（即出院1 d）进行调查。根据两次调查结果统计患者对隔离病房护理服务期望值和感知值的差距，找出原因并进行改进干预。

1.2.2.3 制定护理干预措施 根据调查结果并结合我院实际情况，制定131I 治疗隔离病房患者护理干预措施：

（1）有形性整改：2002 年我国发布了GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，患者服用131I 后存在对周围环境及人员的潜在辐射风险，规定患者体内的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院。患者按照放射防护要求隔离，因此也限制了护理人员查房的次数，那么在病室内安装视频监控对讲系统，通过肢体语言、眼神和表情的交流，可以减少护患陌生感，实现隔离后护患面对面的查房，以弥补电话查房的单一性。两张床单位之间设置铅屏风，既避免了患者的相互辐射，又保护了个人隐私；房间配备晾衣架、卫生间安装防滑地垫、洗浴室扶手、微波炉等便民服务，突出人性化护理；放射性垃圾按指定地点存放，专人及时收取，确保病房环境的整洁；护士进出病房时着铅衣和防护用具，佩戴热释光计量仪，掌握时间，距离和屏蔽的原则，正确指导患者用药，提高其配合隔离防护的依从性，使其感到隔离后仍被重视。

（2）可靠性改进：责任护士要熟练掌握患者的病情和服药剂量、血钙指标、甲状腺功能减退的程度，评估患者有无跌倒坠床的风险，严格执行查对制度和给药制度，规范护理交接流程，确保护理工作的可靠性。

（3）反应性提升：实行责任护士首问负责制，对于患者提出的需求护士可解决的问题应立即解决，无法解决的问题及时向医师求助解决。如患者出现颈部肿胀时，可第一时间遵医嘱指导患者口服强的松片来缓解；患者出现低钙抽搐时，可及时汇报医生，遵医嘱给予葡萄糖酸钙静点；当患者出现四肢无力，恶心等甲状腺功能减退症状时，可及时给予患者专业的解释，并在48 h 后及时发放优甲乐，正确指导口服。

（4）保证性加强：进行弹性排班，从人力资源上为高效护理服务提供保障；加强专科护士技能培训；定期进行放射防护健康体检，保证护理职业安全；每周评选服务明星护士并给予奖励，提高护士工作积极性。

（5）移情性：131I 治疗分化型甲状腺癌的患者，因“谈核色变”或患癌的心理压力，更需要护士有耐心、爱心、责任心，进行护患换位思考，正确引导患者认识放射性核素131I，从而有针对性的满足患者心理需求；向患者讲解，目前国内外公认的治疗DTC 的最佳方法为手术+131I 治疗+TSH 抑制治疗，131I 可在清除DTC 患者术后残留甲状腺组织的同时治疗转移灶，能有效降低复发率[12]，增强患者治疗的信心；病房安装Wife 网络，让患者随时都可以通过手机和家属视频，以缓解隔离后的焦虑孤独感；安装环绕声音响系统，每日播放舒缓的背景音乐，缓解患者行为受限的抑郁情绪；制作131I 治疗后低碘饮食的健康宣教展板，将131I 治疗分化型甲状腺癌的原理注意事项做成动画宣传片导入病室内的电视里，循环播放，消除患者对疾病的恐慌，让患者做到明白放心的治疗。

1.3 观察指标

（1）SERVQUAL 量表[4]：结合131I 治疗隔离病房的特殊性对SERVQUAL 量表进行修改，最终形式包括5 个维度（有形性、可靠性、反应性、保证性、移情性），共24 个条目。每个条目采用Likert 5 级计分法，计算两组患者对护理服务质量的期望值与感知值的差值。该量表的 Cronbach’s α 系数为0.711 ～0.820，经过5 名专家测得该量表的内容效度指数为0.905。

（2）患者住院期间投诉事件。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 20.0 统计学软件 ，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者期望值与感知值差距比较

观察组患者的 SERVQUAL 量表中5 个维度期望值与感知值差值均低于对照组，组间比较差异具有有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者住院期间投诉发生率比较

对照组发生投诉2 例，发生率 0.83%；观察组无护患纠纷，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者 SERVQUAL 量表期望值与感知值差值的比较（分）

表2 两组患者住院期间投诉发生率比较

3 讨论

医院对患者提供的护理服务，其中患者就是“顾客”的角色，需做到从患者角度出发，对护理服务质量这一特殊性产品做综合评估，目前常用的护理质量评价体系包括：“ 结构-过程-结果” 模式、护理敏感性指标评价和ISO 9000 族标准等[5]，以上标准均是针对护士的评价；虽然说满意度调查问卷是针对患者做出对护理服务质量评价的，但是局限在对某一项服务的感受调查上,不能了解患者对护理服务质量的全面评价。应用服务质量差距模型有利于综合把握护理服务质量，经SQ 值反映出服务质量差距，明确可深化改进的地方。就“顾客对服务质量感知期望差异”进行了解，是评价服务质量的重要内容。

为保证量表的科学性,根据131I 治疗隔离病房的特殊性对量表进行了修改。 结果显示，观察组患者的 SERVQUAL 量表中5 个维度期望值与感知值差值均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），证实护理服务质量改进对缩小患者对护理服务期待值与感知值的差距起到重要作用。

SERVQUAL 量表5 个维度期待值与感知值的差距主要包括以下几个方面:

（1）认知原因： 本研究 SERVQUAL 量表调查过程中发现，护理人员未真正了解患者对护理服务的需求与期待，造成患者所接受的护理服务与期待的护理服务出现差距［6］。如小部分患者有恐核心理，认为131I 属于放射性核素存在辐射的危害，服药后又进行隔离，对治疗后可能出现的不适症倍感焦虑，隔离后处于抑郁的状态，一味地改善病房格局、完善部分设备， 虽然可以提高患者舒适度，但可能尚不能满足患者的真正需求。基于 SERVQUAL模型的管理第一步即调查患者对护理服务的期望，针对性地制定对策，通过隔离病房的视频电话与患者沟通，循环播放关于治疗原理和注意事项的动画宣传视频，播放背景音乐，以舒缓患者焦虑抑郁的情绪。护理人员操作时，尽量集中相关护理与治疗措施 ，以减少打扰患者的次数，为患者留出独处的时间，能更有效地缩小患者护理服务期待值与感知值之间的差距［7］。

（2）标准差距 ：由于护理人员专科技能水平参差不齐，个别护士在实际工作过程中可能会给患者不稳重、不信任的印象。Butt 等［8］调查340 例私立医院发现，可靠性、反应性两个指标是感知服务有极大差距之处，提示患者可能潜存着对护士护理技能的不信任感。加强专科护士技能培训，要求责任护士要熟练掌握有无低钙抽搐的情况，了解患者甲状腺功能减退的程度，评估患者有无跌倒坠床的风险，严格执行查对制度和给药制度，规范护理交接流程，进出病房都要规范化的做好隔离防护，确保护理工作的可靠性，从而减轻患者的感知差距。

（3）沟通差距：据有关研究报道指出，对患者感知服务质量的各种影响因素当中，患者的期望值是极其重要的一项组成，即如果期望值太高，即便是自己接受到的服务质量水平已经很高，但仍然会因为服务未达到预期而觉得服务质量不佳［9］。基于服务质量差距模型的护理服务质量改进从加强保证性入手，人力资源配置充足，弹性排班；要求护士学会换位思考，培养沟通能力；注重响应性的提升，护士要第一时间解决患者迫切需要解决的问题，解决不了及时汇报医师；进行有形性的整改，病室内安装视频监控对讲系统，实现隔离后护患面对面的查房，消除护患陌生感，促进更高效的沟通。从心理上支持并帮助患者，通过亲近关系的方式缩小患者对护理服务期待值与感知值之间的差距［10-11］。

基于服务质量差距模型的管理从患者角度进行评价，在131I 治疗隔离病房护理服务中有利于发现护理服务的感知期望差异值，并针对性予以改进，消除患者对护理服务期待值与感知值的差距，提高131I治疗隔离病房护理服务质量，具有重要的指导意义。