高龄脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响因素分析

罗玉珍 胡坚 胡秀香 谭海英

吞咽障碍是脑卒中患者常见伴随症状，发生率为30%～65%，脑卒中3d 内吞咽障碍发生率为42%～67%，其中1/2 导致误吸，1/3 发展为吸入性肺炎[1]。长时间吞咽障碍，容易造成患者进食恐惧、社会隔绝、抑郁、窒息、营养不良、吸入性肺炎、甚至死亡等一系列问题。目前，此类人群的治疗手段包括吞咽训练、针刺治疗、功能性电刺激以及经颅磁刺激等[2-3]。为了掌握脑卒中吞咽障碍患者误吸的高危因素，并进行针对性的护理干预，以减少误吸及相关并发症的发生，本研究就高龄脑卒中吞咽障碍患者发生误吸的影响因素进行分析探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2019 年4 月—2020 年4 月住院治疗的高龄脑卒中吞咽障碍患者111 例，男70 例，女41 例；年龄61～92 岁，平均76.81±5.02 岁；吞咽评估[3]结果：唇运动弱化48 例，认知障碍46 例，喉上抬空间30 例，舌运动减弱42 例。患者纳入条件:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》关于卒中吞咽功能障碍的诊断标准；意识清楚；洼田饮水试验I～IV 级；签署知情同意书。排除条件:美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分≥6 分；合并其他影响吞咽功能疾病者；病情进展不能参与研究；喉或者是口腔存在疾病；严重不配合，中途退出或失访。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集

包括患者住院期间误吸发生情况、性别、年龄、既往病史、鼻胃管进食、口腔运送时间、镇静药物或抗精神病药物、神志、是否合并多种高龄慢性疾病、进食卧位、是否有人工气道等。

1.3 误吸评价标准

分别于入院当天、出院当天行风险评估。嘴角流涎或者是食物流出；在吞咽过程中咳嗽或者是窒息(饮水呛咳)；进餐时间明显延长；吞咽时头颈部姿势异常；吞咽痛；食物或者是液体从鼻部流出。存在任1 个和多个项目，则可判断为误吸[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验；单变量分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析。检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄脑卒中吞咽障碍患者误吸的单因素分析

年龄、气管切开与机械通气、仰卧位、进食过快、咀嚼不充分、口腔运送时间、咽部运送时间、咽启动延迟、会厌谷残留、喉渗透是影响本组病例误吸的相关因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 111 例高龄脑卒中吞咽障碍患者误吸的单因素分析

2.2 高龄卒中吞咽障碍患者误吸的多因素Logistic回归分析

以患者是否发生误吸为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果发现，年龄≥75 岁、气管切开与机械通气、仰卧位、口腔运送时间大于1.5 s 是高龄脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响因素（P＜0.05）。具体见表2。

表2 111 例高龄脑卒中吞咽障碍患者误吸的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 影响因素分析

高龄患者本身吞咽功能弱化，疾病所致吞咽障碍加重了吞咽功能受损，舌肌运送能力进一步下降，舌肌逐渐萎缩，舌腭连接不良、食团提前后漏现象，咽自动延迟现象逐渐明显，口腔运送时间逐渐延长，加重了高龄患者的误吸发生概率[4-5]。也常因进食困难引起营养不良、脱水，或因误吸导致呛咳、吸入性肺炎，甚至窒息[6]。建立人工气道会导致咽肌萎缩、会厌关闭不全，进一步加重吞咽障碍，诱发误吸。机械通气会增加腹内压，一旦出现气囊漏气、充气不足、呼吸机参数设置不当、人机对抗等现象，则会导致胃内容物反流，进而诱发误吸。人工气道、机械通气会刺激人体口腔、咽喉部，增加黏液分泌，吸痰操作时，容易出现呕吐，进而诱发误吸。脑干及小脑病变是误吸的独立高危因素。咳嗽反射中枢在脑干的延髓，脑干及小脑病变会损伤咳嗽反射中枢，导致咳嗽反射障碍，容易引起误吸[7]。体位也是导致患者误吸的主要原因，长期仰卧，气道始终处于开放状态，增加食管反流、误吸概率。患者处于仰卧位时，胃内容物主要储存在胃体、贲门、食管中，与喉几乎处于同一水平线，容易发生食物反流，进而会诱发误吸现象[8-9]。

3.2 针对影响因素采取的预防护理措施

①成立以护士长-护理人员-患者—家属一体的矩阵型预防护理小组，加强对患者及家属的健康教育、相关误吸风险指标检测、鼻饲指导、心理疏导；护士长作为小组负责人，加强小组护士的防控意识。②防误吸教育。加强陪护人员和家属的误吸知识培训，如：多媒体播放操作视频，供陪护者或家属学习；制作图文宣传资料，示范正确和错误的操作方式，加深陪护者印象。③误吸风险分级评估。以SSA 评分为依据，由经过系统培训的护士在入院后1 d 内初步完成吞咽功能的等级判断[9]，SSA 初筛阴性则不会发生误吸；总分18～46 分，分数越高，说明吞咽功能越差，35～46 分为误吸高风险，24～34分为误吸中风险组，18～23 分为误吸低风险组。低风险者指导经口进食；高风险及中风险级改为禁食或鼻饲流质。④进食训练。患者以坐位进食最佳，偏瘫患者一般取半卧位，抬高床头30°，头部向前屈曲，肩部垫起，帮助食物从健侧咽部流入食管，避免误吸；食物选择：一次进食量从3～5 mL 开始，依次增加到15～20 mL。从流质到半流质，再到固体食物，食物适当黏稠，但不松散、不易在黏膜上残留或发生变形[10-11]。⑤基础训练。包括口腔器官训练、咽部器官功能训练、咳嗽训练以及颈部的功能训练[12]。提升组织器官协调性，每次 20 min，每日2 次。⑥舌肌训练。训练前先训练面部肌肉、舌、软腭及喉肌等[13-14]，然后刺激软腭、咽喉部，即嘱患者张开嘴巴，压舌板压住舌头，用沾水棉签迅速摩擦软腭，引起软腭及咽部自然吞咽，指导患者发出“a 、o” 声音，软腭自行升高，便于吞咽。⑦吞咽肌训练：手握喉结上下活动，点头做吞咽动作，以此刺激吞咽肌群引发吞咽反射，每次发音3 次，连续10 次为1 组，每天3 组。

综上所述，高龄、咳嗽反射减弱、人工气道导致咽肌萎缩、有机械通气增加腹内压、吸痰操作、脑干及小脑病变的患者容易发生误吸，而半卧位、半流食能减少误吸风险，对于有高危风险的患者更加强防护，如口腔护理、吞咽功能训练、半卧位、半流质饮食等措施,降低误吸发生率。