团体辅导对中青年乳腺癌患者预期性悲伤及社会参与的影响

邹辉煌

乳腺癌是女性最高发的一种癌症，近年其发病年龄呈现年轻化趋势，据统计10%～15%为中青年[1]。中青年正处于事业和家庭的重要时刻，在疾病治疗过程中，因长期面对躯体的损失、化疗导致的各种不良反应、癌症的复发恐惧感、疾病的不确定感、巨额的医药费用等，导致其产生更为严重的预期性悲伤。预期性悲伤是指个人感知到有可能失去对自己有意义、有价值的人或事物时，在改变自我概念过程中所出现的理智和情感的反应和行为[2]。研究表明，预期性悲伤持续过久、过强，可能加速癌症的发展进程，影响症状的控制，加重不良情绪反应，甚至出现自杀倾向[3]。有研究也表明，中青年乳腺癌患者的社会参与水平较低[4]，社会参与水平是反映患者康复效果、参与社会活动现状的重要指标，与其生活质量紧密相连。因此对该类患者的预期性悲伤及社会参与水平进行有效的干预十分必要。团体辅导是借助团体的力量，运用各种心理干预技术，让有相同疾病或有共同遭遇的人在团体里相互支持、倾听、鼓励和分享，最终使每个个体自我成长和自我接纳、改善和他人关系[5]。团体辅导目前已被越来越多应用于患者的心理干预中，并取得了良好的效果。但目前鲜见将团体辅导应用于中青年乳腺癌患者预期性悲伤及社会参与水平的干预中。因此本研究将探讨团体辅导对中青年乳腺癌患者预期性悲伤及社会参与水平的影响，为临床人员的工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年6 月～2020 年5 月在郑州市某三级甲等医院乳腺科的两个病区各选取符合标准的乳腺癌患者为研究对象。将一病区设为观察组（44 例），二病区设为对照组（43 例）。纳入条件： 首次诊断为乳腺癌的女性患者； 行乳腺癌改良根治术，且术后需化疗者；年龄为18～59 岁；有正常的语言沟通能力；签署知情同意书，自愿参与本研究。排除条件：以前曾参与过相似研究者；有认知障碍或精神疾病史不能配合者；伴有其他严重疾病，如心肺功能不全，合并其他癌症等。退出条件：疾病恶化或死亡的患者；中途退出或联系中断者；不能完成至少4 次团体辅导干预者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组接受常规护理，包括集体宣教和随访活动。①集体宣教：在住院期间由主管医生、责任护士、护士长进行宣教，包括科室环境的介绍、住院期间的安全教育、乳腺癌疾病的相关知识、如何预防淋巴水肿、化疗相关注意事项及如何饮食，并发放相关健康教育手册。②随访活动：由科室责任护士，每两周进行一次电话随访，内容包括出院后遇到的问题，并给予解决问题的建议，并告知患者如果有问题及时电话咨询。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立研究小组 首先成立干预小组，小组成员包括1 名乳腺科主治医生、1 名护士长、1 名研究生、3 名责任护士，所有人员均获得二级国家心理咨询师证书。小组团队负责制订干预方案以及每次方案的实施。

1.2.2.2 干预实施 观察组采用团体辅导，共进行5 次团体活动，每组患者约为8～10 人。第一次团体活动时间为出院后1 周，以后每次团体活动与上次团体活动间隔2 周，依次类推，直至第5 次团体活动结束。团体活动地点为本科室示教室，时间为周六周日上下午各举办1 次，每次持续约1.5～2 h，成员可根据自己时间挑选参与的场次。具体实施内容如下：

（1）第1 次团体活动主题：取得信任，形成团体。干预具体内容：①介绍团体，由主持人（研究者本人）主持活动，并介绍团体活动的形式、内容、目的等；②插花比赛，消除成员之间的陌生感，促进相互认识；③自我介绍，每个成员轮流进行自我介绍，包括疾病，手术及化疗方式，家庭情况、以及对这次团体活动的预期；④形成团体规范，先由主持人出具团队活动规范初稿，然后由大家共同商讨，对不合理之处进行修改，达成共识后签字。

（2）第2 次团体活动主题：认识疾病，接受自我。干预具体内容：①邀请本科室主任向其讲解乳腺癌的疾病知识、手术后注意事项、化疗不良反应及应对方式、输液港的注意事项、如何饮食等，再由成员提出存在的问题，对其进行答疑解惑；②请术后恢复良好的病友向其传授面对疾病时怎样解决遇到的困难，引导团队成员积极面对疾病；③进行乳腺癌术后上肢康复操锻炼，先视频观摩，然后针对术后不同阶段进行现场教学与指导。

（3）第3 次团队活动主题：情绪宣泄，悲伤管理。干预具体内容：①情绪宣泄，鼓励患者通过倾诉或哭泣等尽情宣泄悲伤情绪，并适时给予点头、抚摸等给予回应；发放卡片，写出自己如何认识癌症以及患癌症后自己的心理路程，尤其是关于悲伤情绪。②放松疗法，在其瑜伽垫上，团队成员跟着主持人的引导语进行冥想放松训练，③学会埃利斯情绪ABC 理论，通过案例向其成员讲解该理论，帮助其认识，导致不良情绪的不是事件本身，而是个体对事件本身的认知和评价所产生的，学会管理悲伤的情绪。

（4）第4 次团队活动主题：重拾信心，积极参与社会活动。具体干预内容：①举行化妆活动，两个队员自由组合，给对方化妆，每个成员轮流给团队成员说一句赞美的话；②让团队成员，在卡片上记录，自己最近2 周所从事的有意义的事件或者帮助别人的事件，并写下自己如何度过自己的余生，并随机挑选3 名成员描述自己所写内容，给予掌声，鼓励成员做自己力所能及的事，并帮助别人，提高自己的社会参与能力，为重返社会做准备。

（5）第5 次团队活动主题：分享收获，重返社会。干预具体内容：①总结与分享，每一个成员分享参与此次活动的感受及收获，主持人给予小结，并鼓励成员将此次活动的收获应用于平时的日常，主动参与社会活动，乐观生活。②合影留念，互送祝福，最后成员一起合影留念，并相互告别，互送祝福。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 在查阅文献后，自行设计，经预调查后进一步完善，最终形成了包括年龄、教育程度、居住地、个人月收入、婚姻状况、有无子女、癌症分子分型、是否转移、确诊时长共9 个条目的一般资料调查表。

1.3.2 癌症患者预期性悲伤量表（PGAC） 该量表可用于评估癌症患者的预期性悲伤反应[6]。2016 年，我国学者辛大君[3]将其汉化，包含自我意识、疾病调整、悲伤愤怒、死亡态度、宗教安慰、躯体症状、社会支持共7 个维度，31 个条目。采用Likert4 级评分法，0～3 分表示不同意到同意，总分得分越高，意味着悲伤程度越严重。李建影等[7]将其应用到乳腺癌化疗患者中，总量表的Cronbach’s α 系数为0.894。

1.3.3 自主参与问卷（IPA） 此量表由Cardol等[8]编制，用于评估患者自身感知和社会参与水平。2013 年，贺亚楠等[9]将其汉化。本问卷共包括4 个维度（室内自主参与、家庭角色自主参与、室外自主参与、社会生活自主参与），共25 个条目。采用Likert 5 级评分，0～4 分表示“完全符合”到“完全不符合”，得分越高，表示感知社会参与水平越差。中文版问卷 Cronbach’s α 系数为0.937。本研究预调查显示，IPA 的Cronbach’s α 系数为0.896。

1.4 资料收集方法

查阅住院病历资料，依据纳排标准筛选患者，取得同意后，采用统一指导语指导患者独立填写，对于因上肢不便等原因无法自行填写者，由调查者以中立语气阅读问卷各条目，帮助其填写。两组均于干预前、干预后1 个月、干预后3 个月进行3 次问卷评估。问卷由研究者本人和本科室经过统一培训的责任护士进收集。

1.5 统计学处理

采用Epidata 3.1 进行数据录入，SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预期性悲伤得分的比较

干预前，两组预期性悲伤得分的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后1 个月、干预后3 个月，两组预期性悲伤得分均明显降低，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后各时间点预期性悲伤得分比较

2.2 两组社会参与水平得分的比较

两组患者干预前、干预后1 个月、干预后3 个月社会参与水平得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后社会参与水平得分比较（分）

3 讨论

3.1 团体辅导能改善乳腺癌患者的预期性悲伤现状

目前大多研究集中于癌症患者的焦虑、抑郁情绪，往往忽略其悲伤反应。本研究结果表明，干预前两组患者预期性悲伤得分均在50 分以上，表明乳腺癌患者的预期性悲伤情绪处于较高水平，高于李建影等[7]的研究结果，可能与本研究的研究对象为中青年有关。两组患者预期性悲伤得分重复测量方差分析结果显示，组间效应、时间效应及交互效应，以及干预后两个时间点两两比较差异均具有统计学意义。表明团体辅导可有效改善中青年乳腺癌患者的预期性悲伤水平。团体辅导作为一种心理干预方式，提供了感情宣泄，精神寄托的场所，可增加团体成员间的互帮互助行为，且在实施方案时具有节省人力物力的优势。钟梦诗的研究也表明，团体干预有助于提高乳腺癌患者的心理弹性水平[10]。目前我国对预期性悲伤的干预研究较少，仅有汪丹丹等[11]探究了基于移动APP 冥想练习对肺癌患者预期性悲伤的效果，结果发现移动APP 冥想干预可有效减轻肺癌患者的预期性悲伤反应。未来可将团体辅导更多应用到中青年乳腺癌预期性悲伤反应干预中。

3.2 团体辅导对乳腺癌患者社会参与水平的作用

回顾文献发现，目前尚缺乏关于团体辅导对中青年乳腺癌患者社会参与水平的研究。本研究结果显示，干预后两组自主参与得分比较差异无统计学意义，说明团体干预未能改善中青年乳腺癌患者的社会参与水平。分析原因可能是本研究干预时间过短及次数过少；或可能是中青年乳腺癌患者在医院与病友接触时愿意参与其活动，但当出院后因疾病和乳房缺失，身心较为脆弱，把自己当做异类，故社会参与水平较低。良好的社会参与对个人的身心健康起着至关重要的作用。吕利明等的研究发现中青年乳腺癌患者社会功能缺陷发生率为69.44%，表明中青年乳腺癌患者社会参与水平之低，需要引起格外重视[4]。在未来的研究中，需完善针对中青年乳腺癌患者社会参与水平的干预方案。

团体辅导可帮助中青年乳腺癌患者减缓预期性悲伤反应，但对其社会参与水平无影响。未来可扩大样本量对中青年乳腺癌患者预期性悲伤反应进行干预，而对于社会参与水平的影响还需进一步研究。