腹腔镜下前列腺癌根治术后并发尿路感染的影响因素

贾叶红

前列腺癌作为常见泌尿系统恶性肿瘤，在我国男性肿瘤占比超过6%，且统计数据显示[1]近15 年该肿瘤平均增长速度高达70%。目前国内前列腺癌根治术以腹腔镜前列腺癌根治术(ELRP)、开放性前列腺癌根治术(ORP)为主，对比后者，ELRP 具备微创、安全、术后恢复迅速，及肠梗阻、尿漏及尿路感染等术后并发症发生率低等优势[2-3]，其主要特点为腹腔镜术中出血少，肠道干扰少，住院时长短等[4-5]。但是有报道提及由于患者机体代谢紊乱、免疫力低下、泌尿道黏膜防御功能衰退与组织修复功能减轻，易为致病菌侵入与繁殖提供环境，查阅国内以往数据发现[6-7]泌尿系统感染居于院内感染第2 位，尤其是长期留置导尿管者，同时有2%～4%患者可能存在菌血症与败血症，不仅延长住院时间、增加住院费用，还带给患者身心负担。因而，研究ELRP 术后相关尿路感染影响因素，采取有效防治措施，进而降低发生危害与提升临床疗效有重要意义[8]。为了探讨ELRP 术后相关尿路感染的影响因素，为临床采取干预策略提供依据，开展了本次研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取2017 年1 月—2020 年10 月 在 我 院 行ELRP 患者共200 例的研究对象，入选条件：均首次在我院经临床病理学检查确诊为浅表性前列腺癌；存在外科根治术手术指征；预计生存期＞6 个月；术后随访时间超过90 d；临床资本信息及随访资料完整；术后若发生感染确诊标准与《医院感染诊断标准》吻合[9]。排除条件：术后随访时间不连续；合并严重心肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病或感染性疾病；存在其他类前列腺癌或病史。将其中并发尿路感染的53 例患者作为病例组，未并发尿路感染的147 例作为对照组。两组患者性别、年龄、BMI 数值、pTNM 分期等具体信息见表1。本研究经本院伦理委员会审批同意，并获得所有患者及家属同意。

1.2 尿路感染诊断标准

参考相关权威文献及我院感染诊断标准[10]，将尿路感染诊断内容明确为如下内容：体温＞38℃且清洁尿培养阳性，内容为革兰阳性菌和真菌≥104CFU/ml，革兰阴性菌≥105CFU/ml，则判定为尿路感染(每例患者不同时间检测出相同感染病原菌不重复统计)。

1.3 调查内容及方法

通过查阅患者的病例资料，收集患者年龄、体质指数(body mass index,BMI)、糖尿病、术后pTNM 病理分期、术前肾功能不全、长期激素使用史、Charlson 合并症指数(CCI) 评分、手术时间、美国麻醉医师协会(ASA) 评分、D- 二聚体等实验室检查数据及其他相关资料。共发放问卷200 份，最终获取有效问卷200 份，有效回收率为100.00%。

1.4 观察指标

（1）pTNM 病理分期[11]：参考最新国际抗癌协会制定的采取CT 检查辅助确定的pTNM 分期标准，划分为T1、T2、T3、T4期，其中T1期：肿瘤侵入上皮下结缔组织；T2期：肿瘤侵犯进入浅肌层或膀胱外组织；T3期：肿瘤穿透膀胱壁全层，肉眼可见肿瘤侵犯膀胱外组织；T4期：肿瘤侵犯盆壁或腹壁。

（2）CCI 评分标准[12]：采取1987 年Charlson等基于合并症与死亡风险首次研究的Charlson 合并症评估表(Charlson Comorbidity Index,CCI)，该表共涵盖19 个条目，各项条目赋值包括1、2、3 和6 分，反向指标反向计分，最终累计评分范围0～36 分。

（3） ASA 评分标准[13]：由院专业麻醉医师于术前采取ASA 分级标准对每位患者进行评分，划分为I、II、III、IV、V 5 个等级，对应内容分为为：发育营养良好、器官功能正常(I 级)；轻度系统性疾病、功能代偿健全(II 级)；系统疾病较为严重、体力活动限制，但尚可应付日常活动(III 级)；系统疾病较为严重、日常活动能力丧失，常面临生存威胁(IV 级)；手术与否，24 h 内均面临濒死危害(V 级)。

（4）D- 二聚体水平检测：术后3 d，采取Compact X 全自动血凝仪(购于德国Behnk Elektronik公司)使用免疫比浊法检测血浆内D-二聚体含量。

1.5 统计学处理

用SPSS 22.0 软件统计分析。单因素分析中计数资料组间构成比较用χ2检验。多因素分析采用Logistics 回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响ELRP 术后并发尿路感染因素的单因素分析

单因素分析显示，病例组与对照组糖尿病、pTNM 病理分期、手术时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)；两组年龄、BMI、术前肾功能不全、长期激素使用史、ASA 评分、D-二聚体等组间比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2.2 影响ELRP 术后并发尿路感染因素的的多因素分析

将上述有统计学意义的因素带入Logistic 回归模型，进行多因素分析。分析结果显示，年龄≥60 岁、BMI ≥30、术前肾功能不全、ASA 等级III～IV、D-二聚体≥1.5μg/ml 是ELRP 术后并发尿路感染的影响因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

尿路感染属于泌尿外科术后最常见感染性并发症类型之一，常由手术侵入性损伤泌尿系统四周皮肤或腔道内细菌带入无菌区域，且手术创伤期机体抵抗力普遍降低，导管留置导尿存在感染风险。ELRP 对比开腹等手术虽为微创、小切口、术中肠管暴露或出血率少，一定程度降低术后感染概率，且目前临床手术治疗方案越来越完善，但仍无法完全避免并发症状况。术后并发尿路感染一旦发生，会严重影响疗效与预后，使患者与家属遭受沉重神经负担与心理打击。本研究结果显示：ELRP 术后并发尿路感染发生率为26.50%(53/200)，与相关文献内容数据基本吻合。通过单因素分析结果提示年龄≥60 岁、BMI ≥30、术前肾功能不全、长期激素使用史、ASA 等级III-IV、D-二聚体1.5μg/ml 与术后并发尿路感染有相关性，进一步多因素Logistics回归表明：年龄≥60 岁、BMI ≥30、术前肾功能不全、ASA 等级III～IV、D-二聚体1.5 μg/ml 是并发尿路感染的独立危险因素。具体讨论如下:

表1 导致ELRP 术后并发尿路感染的单因素分析

表2 影响ELRP 术后并发尿路感染因素的的多因素分析

3.1 影响ELRP 术后并发尿路感染因素发生机制

（1）高龄:手术患者年龄大体质衰弱、各项器官功能衰竭、免疫力低下，加上盆底组织松弛，伤口自我修复水平低；同时老年更长卧床时期，致尿液潴留概率增大，部分合并高血压或血糖者，手术应激还影响中性粒细胞及免疫球蛋白功能，细胞免疫功能减弱，抗感染能力不足。

（2） BMI 较高病患：术后并发尿路感染风险高原因在于：①体型肥胖、腹腔及盆腔内脂肪组织较多，或导致术中操作空间缩小，延长术中暴露时间；②皮下脂肪相对较厚，发生切口脂肪液化等切口相关并发症风险升高，继而诱发尿路感染等。这与Berger 等报道的 BMI 每增加 1，术中出血量、手术时长等风险因子所致术后并发症概率增加13%关联紧密。

（3）术前肾功能不全: Logistics 回归分析结果还认为术前肾功能不全对ELRP 患者来说是重要危险因素，可能是由于术前泌尿系统存在葡萄球菌、大肠埃希菌及克雷伯杆菌等相关细菌，会诱发泌尿系统感染，同时术后中段尿培养而获取疗护不及时也会引发尿路感染。

（4）ASA 等级高:手术时间及术后麻醉时间延长，对患者术后呼吸、消化、生理反应和自主功能应激增大，且术中失血、失液量相应增多，内环境紊乱概率上升，术后患者伤口疼痛抑制交感神经概率也增大，部分研究认为会加重反射性引发膀胱括约肌痉挛及逼尿肌松弛，成为并发尿路感染独立危险因素。

（5）D-二聚体水平:是临床不同感染诊断重要指标；其水平增高反映继发性纤溶活性，是体内高凝状态与纤溶亢进的一类分子标记物[14]。本次研究结果中D-二聚体水平显著升高与凝血通路启动、感染炎症过程，以及内皮细胞损伤密不可分，但其验证仍待进一步探究分析。

3.2 ELRP 术后并发尿路感染因素防护对策

结果中不可控危险因素仅包括患者的年龄、D-二聚体等指标，而可控危险因素包括BMI、术前肾功能不全、ASA 等级等。通过对可控危险因素护理干预可直接降低术后并发尿路感染发生风险。首先BMI 较高患者加强管控，术前早期严格筛查肾功能不全、肥胖患者，并使用保护肾功能等药物积极纠正，完善肠道、尿道、血糖等准备，选取经肾脏排泄、尿浓度高及药物敏感性试验阳性抗生素。同时可采取会阴肛门括约肌的收缩训练，反复练习，便于术后不同疼痛、麻醉等级下排尿中断情况应对，锻炼患者盆肌和腹肌促进尿液排出。术中应严格无菌、精细操作，及时的输血补液，维持血容量的平衡稳定，加用新型的切口保护装置及抗菌涂层缝线替换无涂层缝线。身体机能循序渐进恢复下，考虑训练的强度和时间调控。

综上所述，年龄≥60 岁、BMI ≥30、术前肾功能不全、ASA 等级III～IV、D-二聚体水平是并发尿路感染的独立危险因素，护理人员需加强对应围术期预防性护理干预，降低并发尿路感染风险，促进患者早日康复。