重度抑郁症患者联合用药治疗无效的影响因素分析

周俊超

抑郁症(depressive disorder，DP)是精神科常见疾病，病因尚未明确，多认为与心理、社会环境、生物学等因素有关，相关研究调查显示，DP发病率约3%～5%，且逐年增长[1]。相比轻度DP，重度DP(major depressive disorder，MDD)治疗难度更大，多需两种或两种以上抗抑郁药物联合使用，以减轻患者认知功能损害，提高其生存质量[2]。度洛西汀、米氮平是治疗MDD的常用药物，二者作用机制不同，联合应用可同时抑制5-羟色胺受体及去甲肾上腺素，缓解抑郁症状[3]。但临床应用发现，部分MDD患者受到个体差异及其他因素影响，可能会出现联合用药无效情况，继而影响整体获益，降低患者生活质量[4]。因此，积极找出影响MDD患者联合治疗无效的影响因素，对指导早期干预、保障治疗效果意义重大。但目前关于MDD患者联合用药治疗无效的影响因素相关研究较少，鉴于此，本研究通过观察MDD患者联合用药疗效，分析患者治疗无效的影响因素，旨在为未来MDD患者拟定针对性治疗方案提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年7月至2020年3月就诊的86例MDD患者为研究对象。86例患者中男40例，女46例；年龄22～53岁，平均年龄(37.63±2.31)岁；病程10～23个月，平均(16.39±1.22)个月；文化程度：初中及以下15例，高中或中专37例，专科及以上34例。本研究的实施经过本院医学伦理委员会同意，患者及家属均知情、同意本次研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者均符合WHO制定的《国际疾病分类》[5]第10版中MDD诊断标准；②均接受抗抑郁药联合治疗；③入院前汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[6]得分>24分；④具备基础阅读能力；⑤均接受度洛西汀(60 mg/d)、米氮平(45 mg/d)等药物最大剂量单一治疗4周后无效。

1.2.2 排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并感染性疾病；③合并心、肝、肾等重要脏器病变；④哺乳或妊娠期患者；⑤合并其他精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 联合用药方法:所有患者接受度洛西汀(上海上药中西制药有限公司，规格：20 mg/片)联合米氮平[华裕(无锡)制药有限公司，规格：15 mg/片]口服治疗，其中度洛西汀20 mg/次，2次/d，米氮平15 mg/次，1次/d；治疗周期4周。

1.3.2 疗效评估:治疗4周，参照《中国抑郁障碍防治指南》[7]相关标准评估治疗效果，疗效根据HAMD减分率判定，患者心境低落、意志活动减退等症状消失，HAMD评分相比治疗前降低≥75%为治愈；心境低落、意志活动减退等症状改善，HAMD评分相比治疗前降低50%～74%为显著进步；心境低落、意志活动减退等症状缓解，HAMD评分相比治疗前降低30%～49%为进步；各项临床症状无变化或加重，HAMD评分比治疗前降低<30%为无效；将治愈、显著进步、进步均归纳为有效。

1.3.3 基线资料调查:采用我院自制基线资料调查表，仔细阅读患者病例资料，记录患者基线资料一般情况，内容包括：性别(男、女)、年龄、病程、文化程度(初中及以下、高中或中专、专科及以上)、入院前HAMD[HAMD量表共包括17个条目，其中第1～3条目、第7～11条目、第15、17条目均采用5级评分法(根据无-极重度分别计0～4分)，第4～6条目、第12～14条目、第16条目分别采用3级评分法(根据无-中度分别计0～2分)，量表总分44分，得分越高提示抑郁程度越严重]、婚姻状况(已婚、未婚、离异、丧偶)、起病年龄(≥30岁、<30岁)、治疗依从性[采用本院自制依从性量表评估，其Cronbach’s α系数为0.796，重测信度为0.79，量表包括按时用药、正确用药等方面，总分30，得分≥24分为十分依从，得分18～23分为依从，得分≤17分为不依从]、自杀意念[采用自杀风险评估量表(NGASR)[8]评估，量表共有15个条目(根据回答是、否分别计0～1分，其中有5个条目赋值3分)，量表总分25分，得分≥6分提示存在自杀意念]、心理治疗(由主治医师评估)。

2 结果

2.1 MDD患者联合用药临床效果 86例MDD患者中联合用药治疗无效15例，无效率17.44%。

2.2 有效、无效MDD患者相关基线资料比较 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 MDD患者联合用药治疗无效的影响因素分析

2.3.1 单项Logistic分析:将MDD患者联合用药治疗情况作为因变量(1=无效，0=有效)，经单项Logistic回归分析结果显示，起病年龄≥30岁、治疗依从性差、有自杀意念、未接受心理治疗均可能是MDD患者联合用药治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2、3。

2.3.2 Logistic多元回归模型分析:将MDD患者联合用药治疗情况作为因变量(1=无效，0=有效)，将经单因素分析检验得到的可能影响因素作为协变量，同时纳入性别、年龄等基线资料，建立Logistic多元回归模型，在校正性别、年龄等带来的影响后，结果显示，起病年龄≥30岁、治疗依从性差、有自杀意念、未接受心理治疗均是MDD患者联合用药治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

3 讨论

MDD具有复发率高、致残率高、自杀风险高等特点，不及时治疗不仅会加剧患者身心痛苦，还会加重其家庭经济负担，影响患者自身及家庭生活质量[9]。目前，药物是MDD的主要治疗手段，多种抗抑郁药物联合使用可有效减轻患者症状，改善患者生存质量[10]。但研究显示，约15%～20%的患者可能会出现药物抵抗，导致治疗效果不佳[11]。本研究结果显示，86例MDD患者联合用药治疗后17.44%的患者治疗无效，在上述研究结果范围内，提示MDD联合用药治疗无效高风险。因联合用药治疗效果与患者预后存在一定关系，因此，需尽早明确影响治疗效果的相关因素，以指导早期干预。

表1 MDD患者相关基线资料比较

表2 自变量说明

表3 MDD患者联合用药治疗无效的影响因素单项Logistic分析

表4 MDD患者联合用药治疗无效影响因素的Logistic多元回归模型分析结果

本研究经单项Logistic回归分析并建立多元回归模型，结果显示，起病年龄≥30岁、治疗依从性差、有自杀意念、未接受心理治疗均是MDD患者联合用药治疗无效的影响因素。逐个分析原因：Schaakxs等[12]研究显示，MDD患者随着年龄增长情绪症状会逐渐变化为躯体症状，增加治疗难度。相比起病年龄晚的MDD患者，起病年龄早的患者虽病程较长，但几乎不伴有躯体疾病，且神经质水平较高、社会功能较好，继而治疗积极性更高，可获得更好的治疗获益[13]。一项研究显示，起病年龄晚的MDD患者，其认知损害、抑郁表现越严重，继而治疗难度较大，联合用药无效风险较高[14]。对此建议，对于起病年龄≥30岁的MDD患者，两种抗抑郁药物联合治疗无效时，应考虑更换其中一种或增加其他的抗抑郁药物治疗，以保障治疗效果。部分MDD患者受疾病影响，可能会出现放弃治疗想法，继而无法遵医嘱正确用药，影响联合用药的治疗效果[15]。研究表明，MDD患者用药治疗期间采取有效护理干预，有利于提高患者治疗依从性，提升整体获益[16]。对此建议，对于治疗依从性差MDD患者，联合用药治疗时需拟定合理干预计划，并嘱咐家属起到监督作用，确保患者按时、正确用药，保障治疗效果。研究表明，抑郁与自杀意念存在一定关系，抑郁程度越严重，自杀意念越强烈[17]。李伟等[18]研究表明，自杀意念会加重认知功能损害，推进疾病发展，继而可能会影响联合用药治疗效果。另有研究显示，MDD患者自杀意念与血清胆固醇(TC)水平存在一定关系，TC水平异常会影响5-羟色胺功能，加重自杀意念[19]。对此建议，对于有自杀意念MDD患者，联合用药治疗时应考虑加用调节TC水平药物，以减轻患者自杀意念，确保联合用药效果。心理治疗是MDD患者另一治疗手段，MDD患者联合用药治疗期间，临床可考虑增加心理治疗，以提高治疗效果。

综上所述，MDD患者联合用药治疗无效风险较高，可能与患者起病年龄≥30岁、治疗依从性差、有自杀意念、未接受心理治疗有关，临床应重视伴有上述风险因素的MDD患者早期干预，并拟定针对性治疗方案，以提高患者联合用药整体获益。