入院即刻NLR对不稳定型心绞痛患者左心室射血分数和院内MACCE的预测价值

魏征 徐飞 周勇

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一种临床常见心脑血管类疾病[1]。随着人口老龄化的加快，发病人数逐年递增，给社会造成了沉重的经济负担。冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞是ACS的病理基础，但其发病机制尚不十分清楚[2]。不稳定型心绞痛是一种常见的ACS，研究发现，炎症在不稳定心绞痛中起着重要的作用，而中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 可以直观反映机体的炎症状态和免疫水平，所以在心肌缺血时可引起NLR水平升高[3]。但有关不稳定型心绞痛发作后NLR与左心功能、冠状动脉病变严重程度及院内主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的相关性研究笔者所见较为少见，本研究对其相关性进行探讨，以期评价NLR对不稳定型心绞痛患者心功能及近期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年12月于我院就诊的不稳定型心绞痛患者200例作为研究对象，纳入标准：(1)患者经冠状动脉造影和实验室指标确诊，符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》中的不稳定型心绞痛诊断标准[4]；(2)年龄≥18岁；(3)患者入院后接受急诊PCI治疗；(4)临床数据完整。排除标准：入院即刻伴随有甲状腺功能亢进、肝肾功能不全以及脑血管病患者。患者根据入院即刻NLR四分位水平分为4组，每组50例，即NLR<1.98组、1.98≤NLR<2.85组、2.85≤ NLR<4.62组和NLR≥4.62组。本研究经医院伦理委员会批准展开。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集:收集入选者的年龄、性别、入院时血压、体重指数(BMI)、心率、十二导联或十八导联心电图及危险因素(包括高血压、糖尿病、血脂代谢异常及吸烟史)。收集入选者既往心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)史，按照纽约心脏病协会(new york heart association，NYHA)心功能分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[5]。根据GRACE危险评分系统[6]对所有患者进行GRACE评分。

1.2.2 冠状动脉造影检查:采用西门子ZEE型心血管专用造影机对入选者进行造影检查。由2名具有5年以上阅片经验且对患者心功能指标及NLR不知情的心血管介入专家阅读造影结果，根据冠状动脉造影对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定[7]，以每支冠状动脉的狭窄基本评分乘以该处病变部位的评分，即为该病变血管Gensini评分。见表1。

表1 冠状动脉造影结果评分标准

1.2.3 血液生化指标检测:患者均于入院后即刻抽取静脉血，乙二胺四乙酸抗凝，4℃、3 000 r/min离心15 min获得血清，-80℃冷冻保存。血清通过全自动生化分析仪(奥林巴斯AU5400)检测患者肌酐(creatinine，Cr)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)；淋巴细胞和中性粒细胞采用希森美康XE-2100流式细胞仪进行计数；中性粒细胞与淋巴细胞结果直接相除即得NLR。

1.2.4 超声心动图检查:患者均于住院后2 h内，采用西门子sc2000型彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查并记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等心脏结构及心功能指标。

1.2.5 住院治疗及MACCE发生情况:患者PCI术前嚼服阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司)300 mg；氯吡格雷(杭州赛诺菲制药有限公司)300 mg；术后常规应用抗血小板、调脂、β受体阻滞剂等。收集患者院内用药和MACCE发生情况，MACCE定义为住院期间心原性死亡、再发心肌梗死、卒中(包括出血性及缺血性)以及心原性休克。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 随着NLR水平升高，不稳定心绞痛患者年龄、高血压比例、既往心肌梗死比例、既往PCI以及既往OPCAB比例升高，而男性所占比例不断下降，差异有统计学意义(P<0.05)，4组患者是否吸烟及合并糖尿病比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.2 4组患者入院时实验室指标和心功能指标比较 随着NLR水平的升高，患者收缩压、心率、TC、TG、Cr、心功能Ⅲ+Ⅳ级患者的比例、Gensini评分和Grace评分升高，而LVEF降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。NLR<1.98组患者LDL-C较高，而NLR≥4.62组患者的TC和Cr较高。4组间舒张压、BMI、HDL-C和BUN差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组患者入院时实验室指标和心功能指标比较 n=50

2.3 4组患者院内主要治疗药物 NLR≥4.62组患者服用阿司匹林和他汀类药物比例较低。2.85≤ NLR<4.62组和NLR≥4.62组患者服用P2Y12受体阻滞剂的比例较高。NLR≥4.62组患者服用β受体阻滞剂的比例较高。见表3。

表3 4组患者院内主要治疗药物 n=50,例(%)

2.4 4组患者院内MACCE发生情况比较 随着NLR水平升高，院内MACCE发生率升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 多因素Logistic回归分析患者LVEF<50%和院内MACCE的预测因子 以心肌梗死史、既往PCI、既往OPCAB、高血压、NLR、Gensini评分、Grace评分、LVEF、NYHA心功能分级为各因素赋值，以LVEF是否<50%为因变量，多因素logistic回归分析结果显示，有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、有高血压、NLR≥4.62、Gensini评分≥12和Grace评分≥110是LVEF<50%的独立预测因子，P均<0.05。MACCE多因素分析中，年龄≥65岁、有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、LVEF≥50%、NYHA心功能分级Ⅲ+Ⅳ分级、Gensini评分≥12和Grace评分≥110是院内MACCE的独立预测因子(P均<0.05)，而NLR不是其独立预测因子(P=0.521)。见表5～7。

表4 4组患者院内MACCE发生情况比较 n=50,例(%)

3 讨论

急性冠脉综合征是由于冠脉粥样斑块破裂，引起冠脉狭窄或闭塞，从而导致心肌灌注不足，最终导致以心肌缺血坏死为基础病变的一种心血管急性症状，其致残率和病死率均较高，尤其在老年人中多发，而不稳定心绞痛则是介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的临床状态，早期识别能够有效的减少不良事件的发生，并能改善预后[8,9]。

表5 各因素赋值表

表6 多因素Logistic回归分析不稳定型心绞痛患者LVEF<50%的预测因子

表7 多因素Logistic回归分析不稳定型心绞痛患者MACCE的预测因子

NLR作为心功能不全患者的一项诊断及预后评估指标已经被大量的研究和临床实践所证实[10,11]，检测ACS患者血浆中NLR水平近年来才逐渐被重视和研究。研究表明，冠心病患者血浆NLR水平较高，进一步研究发现急性心肌梗死患者血浆NLR水平高于不稳定型心绞痛患者，而后者的水平又高于稳定性心绞痛患者[12]。有报道称，急性心肌梗死患者死亡率随着NLR的升高而升高[13]。Zhang等[14]观察心力衰竭患者发现NLR对数值与患者短期死亡率显著相关。文献报道称心肌梗死患者出现心肌缺血是不可逆的，且引起全身炎性反应，降低患者淋巴细胞数量，最终引起血液当中的NLR持续升高，进一步分析显示其可作为急性心肌梗死的危险因素[15]。

NLR作为心肌理想标志物，其水平和受损程度呈明显的正相关关系[16]。有学者研究发现NLR与不同临床类型冠心病患者的病变程度具有相关性[17]，与本研究结果一致。在稳定性心绞痛(低度心肌缺血)患者中，血浆NLR水平与LVEF的相关性甚至强于ACS患者[18]。既往研究显示高血压、性别、年龄以及血肌酐水平均与NLR水平独立相关，NLR水平随心率的增加而升高，女性的血浆NLR水平高于男性，年龄增加与NLR水平有关，血肌酐水平与NLR水平呈正相关[19]，与本研究结果类似。由于血浆NLR水平受诸多因素影响，因此在临床诊疗过程中应对患者进行整体评估，对NLR的变化作出综合判断，尽可能做出准确的诊治。

有研究显示采用NLR预测ACS患者死亡率优于LVEF[20]。既往研究显示NLR是ACS患者远期死亡等MACCE发生的独立预测因子，其中包括LVEF保留的患者[21]。本研究结果显示随着NLR水平升高，院内MACCE发生率升高，进一步多因素logistic回归分析发现，年龄、心肌梗死病史、既往PCI、既往OPCAB、LVEF、NYHA心功能分级和Gensini评分是院内MACCE的独立预测因子，而NLR不是其独立预测因子(P=0.521)，但研究结果显示入院时NLR对于不稳定型心绞痛患者LVEF<50%具有独立预测价值。本研究为单中心回顾性研究，可能存在研究对象的偏移造成了本研究的局限性。且只观察了院内MACCE，观察时间较短，未观察血浆NLR对不稳定型心绞痛患者长期预后的预测价值，需要今后延长随访时间进一步观察。

综上所述，入院即刻血浆NLR水平是不稳定型心绞痛患者LVEF的独立预测因子，但不是院内MACCE的独立预测因子。