阶段性康复结合心理干预对胆囊癌患者预后及CYFRA21-1、sICAM-1的影响

张星月 崔大鹏 张鹏娟 宋文丽 张迎春 刘振显 连晶晶 刘博

胆囊癌是消化系统中起病较为隐匿的一类恶性肿瘤，早期多无典型的临床表现，晚期可表现为消化不良，肿瘤梗阻性黄疸以及腹痛，胆囊癌患者5年生存率低，预后较差[1]。手术治疗是胆囊癌患者常见的治疗手段，也是目前最有效的治疗方式。然而研究表明，胆囊癌患者术后合并症较多，且患者常因肿瘤而存在较多负面情绪，影响患者术后恢复[2]。随着加速康复外科学理念的不断发展，心理干预在患者术后恢复中的地位逐渐受到认可，并逐渐在临床得到开展。研究发现，血清CYFRA21-1、sICAM-1水平与胆囊癌患者病理分级及预后存在一定相关性[3,4]。为此，笔者联合心理干预及阶段性康复，并将其应用于胆囊癌患者的护理干预中，并将血清CYFRA21-1、sICAM-1水平作为胆囊癌患者的预后评价指标，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月收治的胆囊癌患者63例，按照随机数字表法将其分为观察组(32例)和对照组(31例)。本研究经伦理委员会批准，患者监护人知情并同意本研究。2组患者一般资料(包括年龄、性别、体重、手术时间、术中出血等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=31

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①符合第8版外科学中胆囊癌的诊断标准[5]；②于我院确诊为胆囊癌，并于我院进行手术治疗；③未合并其他部位原发性肿瘤；④未合并其他部位肿瘤转移。

1.2.2 排除标准：①对本研究涉及药物过敏；②严重肺功能障碍者；③无法配合我院进行相关护理干预者；④精神或神经系统异常；

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用阶段性康复干预。①术前充分了解患者病情，并熟悉胆囊癌病情的进展过程，重点关注病灶及病灶周围相关情况的变化。术前排查患者是否存在腹腔镜使用的相关禁忌症，气腹的使用可能会引起患者水电解质酸碱平衡紊乱，术前应及时了解患者是否存在相关问题并及时纠正。术前让患者进行呼吸功能锻炼，并劝导患者戒烟，以加快患者术后呼吸功能的恢复，减少肺部并发症的发生。②术中配合术者对气腹压力及手术体位进行调节，规范气腹压力的使用，将其控制在2～2.4 kPa，并及时观察皮肤，若出现皮下气肿，及时做好对症处理。③术后采取半卧位，减少患者腹部压力，以便于伤口恢复及减轻患者疼痛。在麻醉完全清醒的状态下，术后8 h鼓励患者早期下床活动，这有助于患者胃肠蠕动，缩短肛门排便排气时间。术后及时观察引流管的引流情况，若出现引流不畅，引流液体颜色异常等情况及时汇报主管医生。此外观察患者伤口是否渗液，并按时更换敷料，降低术后感染。

1.3.2 观察组在对照组基础上给予心理干预。入院时，部分患者可能存在焦虑情绪，主管医生需及时加强与患者的沟通，帮助患者进行情绪疏导，为患者讲解疾病的基本情况以及发生发展情况，有助于患者消除因对疾病恐惧而导致的负面情绪的产生。术后患者得知病情后，恐惧心理可能会加重，需及时根据进行心理干预。重要从以下几方面入手：①沟通是心理干预的第一步，也是最基础的部分。我们在沟通中需要遵循平等性、相容性、互利性原则，同时注意沟通时态度平和。可以通过与患者分享自己生活中的小故事，拉近与患者的距离，同时也鼓励患者分享自己的故事。在倾听与诉说中可以不断评估患者的内心变化，而诉说则更有利于患者负面情绪的释放，改善患者住院期间的心理状态。②告知患者积极面对，并分享手术治疗成功案例，增加患者对治疗的信心。③术后合理安排作息，加强术后功能锻炼及业余爱好的培养，减少患者负面情绪的产生。④良好的认知是消除未知恐惧的重要过程，住院期间定期开展健康讲座使患者了解胆囊癌的相关知识以及术后自我护理，将住院期间的护理有效延长至家庭护理，以便于增加患者家庭自我护理能力。⑤建立新老患者交流群，让老患者分享治疗成功的经验，同时增加胆囊癌患者的归属感。出院后，建立患者心理干预档案，定期对患者进行干预(每周1次心理干预)，每次干预前对患者进行心理干预评分，以便于及时评估干预效果。若多次干预效果不甚理想，则及时寻找问题，并调整心理干预方式。化疗期间，针对前期收集的患者心理问题，将其总结成册，并在护理干预过程中有预见性的避免此类问题的发生。对于常见问题，尝试建立PDCA档案，以便于进行持续质量改进。出院后：对患者进行定期随访，主要针对患者病情进展，再次对患者进行心理干预，主要通过与患者的解除交流，了解患者目前的心理状态及焦虑来源。及时询问功能锻炼及疾病的进展情况，也可以就期间产生的问题进行讲解及回答。

1.4 实验室检查 取患者清晨空腹肘前正中静脉血，5 ml进行送检。采用酶联免疫吸附法测定血清Cyfra21-1及sICAM-1浓度。

1.5 观察指标及评价标准 观察并记录2组患者一般资料(包括年龄、性别、体重、手术时间、术中出血等)，手术前、术后1个月、术后2个月、术后3个月SF-36生存质量评分，干预前后焦虑自评量表(SAS评分)和抑郁自评量表(SDS评分)[6]，治疗前、治疗1个月、治疗3个月后血清Cyfra21-1，sICAM-1水平，出院前患者满意度等情况。生存质量评价标准：本研究使用SF-36量表[7]对患者进行生存质量评分，评分表包括生理职能、社会功能、身体疼痛、心理健康、精力、总健康指数等6个方面，分数越高生活质量越好。满意度为我院自己设计：将满意度分为操作技能、人文关怀、沟通宣教、总体服务等进行评价。

2 结果

2.1 2组患者手术前后生存质量评分比较 经重复方差分析，2组患者手术前后生存质量评分比较差异有统计学意义(F=12.14，P=0.000、F=8.31，P=0.013、F=10.38，P=0.000)，2组患者术前生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者生存质量评分均较术前显著改善(P<0.05)，观察组术后1、2、3个月患者生存质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者生存质量评分比较 分，

2.2 2组患者干预前后焦虑和抑郁情况比较 2组患者干预前SAS评分和SDS评分均差异无统计学意义(P>0.05)，干预后2组患者SAS评分和SDS评分较前显著改善(P<0.05)，观察组SAS评分和SDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者焦虑和抑郁情况比较 分，

2.3 2组患者治疗前后Cyfra21-1水平比较 经重复方差分析，2组患者治疗前后Cyfra21-1水平差异有统计学意义(F=12.03，P=0.000、F=8.84，P=0.016、F=9.32，P=0.005)，治疗前2组患者Cyfra21-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组患者Cyfra21-1水平均显著降低，治疗3个月后观察组患者Cyfra21-1水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者治疗前后sICAM-1比较 2组患者治疗前后sICAM-1比较差异有统计学意义(F=12.43，P=0.000、F=8.24，P=0.009、F=9.14，P=0.003)，随着治疗的进行，2组患者sICAM-1水平逐渐降低，但观察组患者sICAM-1水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 2组患者满意度评价比较 2组患者关爱以及主动服务满意度差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者健康教育、心理支持、工作态度以及总体服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表4 2组患者Cyfra 21-1水平比较

表5 2组患者治疗前后sICAM-1比较

表6 2组患者满意度评价比较 例(%)

3 讨论

随着医疗技术的不断进步，胆囊癌患者术后生存率不断提高。然而，伴随着胆囊癌造成的生活质量的下降，患者常伴随着不同程度的心理创伤，这就导致患者负面情绪的产生。研究发现，胆囊癌术后半数以上患者合并不同程度心理状态的改变[8,9]。随着加速康复外科学理念的不断深入人心，患者的术后康复已经不仅仅局限于患者生理健康的恢复，同时也注重患者心理健康的恢复[10]。心理功能的健全不仅有助于患者术后治疗的顺利开展，而且有助于加速患者术后康复，尤其对于恶性肿瘤患者，术后的心理状态更是影响患者康复的重要因素[11]。为此，本研究在阶段性护理的基础上采用分阶段心理干预，望改善胆囊癌患者术后生理及心理的恢复。

CYFRA21-1是一种重要的肿瘤标记物，尤其对NSCLC的诊断具有重要价值。研究发现CYFRA21-1的血清浓度水平高低与消化道恶性肿瘤临床分期相关[12]，血清CYFRA21-1水平的升高提示患者预后不良。细胞粘附分子是众多介导细胞间或细胞与细胞外基质间相互接触和结合分子的统称。粘附分子以受体-配体结合的形式发挥作用，使细胞与细胞间，细胞与基质间，或细胞-基质-细胞间发生粘附，参与细胞的识别，细胞的活化和信号转导，细胞的增殖与分化，细胞的伸展与移动，是免疫应答、炎症发生、凝血、肿瘤转移以及创伤愈合等一系列重要生理和病理过程的分子基础。sICAM-1是人体重要细胞粘附分子，研究发现其与炎性反应有关，sICAM-1的异常升高提示人体炎性反应的级联释放[13]，虽然这种反应多存在于围术期，但sICAM-1的高低对于患者预后具有重要提示意义。

本研究中，2组患者手术前后生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者术前生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者生存质量评分均较术前显著改善(P<0.05)，观察组术后1、2、3个月患者生存质量评分明显高于对照组(P<0.05)。此结果表明，心理干预联合阶段性康复能有效改善胆囊癌患者术后生存质量，Choe等[14]也在研究中得出相似结论，可能与心理干预能有效降低患者术后负面情绪的产生有关，尤其对于肿瘤患者，这能显著提高患者生存质量。干预后2组患者SAS评分和SDS评分较前显著改善(P<0.05)，观察组SAS评分和SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，心理干预联合阶段性康复能有效减少胆囊癌患者负面情绪的产生，这一结果也印证了患者生存质量的改善原因，可见心理干预在加速康复外科学中的重要作用。经重复方差分析，2组患者治疗前后Cyfra21-1、sICAM-1水平差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后2组患者Cyfra21-1、sICAM-1水平均显著降低，治疗3个月后观察组患者Cyfra21-1、sICAM-1水平显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，心理干预联合阶段性康复能有效降低胆囊癌患者术后炎性反应，而血清Cyfra21-1、sICAM-1的降低提示患者预后改善，Narayanan等[15]也在研究中得出相似结论，可能与心理干预后患者治疗依从性提高及术后康复内容得到重视有关。观察组患者健康教育、心理支持、工作态度以及总体服务满意度明显高于对照组(P<0.05)。提示心理干预的开展有效提高了患者对护理工作的满意度，这不论对于提高护理服务质量，还是改善医患关系均具有十分重要的意义。患者满意度的提升也是护理工作的顺利开展的前体和保障。

综上所述，阶段性康复结合心理干预模式能有效降低胆囊癌患者炎性因子水平，改善患者心理状态，提高其生存质量及护理满意度，值得临床推广。