块状自体骨联合脱细胞牛骨基质重建牙槽嵴的影像学观察

刘 堃，王舒思，张 磊，汤春波

众所周知，天然牙的存在与否影响着牙槽突的三维空间结构，牙齿缺失将导致牙槽骨发生水平向和垂直向的吸收[1-3]。Tan等[4]的系统性回顾研究表明，牙齿拔除后水平向和垂直向分别会发生29%～63%和11%～22%的吸收，这将导致种植体植入位点不理想。因此，牙槽嵴保存或骨增量术是目前临床上用来获取理想种植位点的常规手段[5]。

骨替代材料按其来源可分为四类，即：自体骨、异体骨、异种骨和人工合成骨[6]。自体骨有骨生成、骨引导和骨传导作用，一直被视作引导骨再生骨替代材料的首选[7-8]。然而，自体骨需要开辟第二术区，并由此可能导致相关并发症的发生[9-10]。口内骨属于膜内成骨，相比于软骨内成骨的髂骨或胫骨有着较少的骨吸收率，但有限的骨量来源限制了它的临床应用[11-12]。

去蛋白牛骨基质(deproteinized bovine bone mineral, DBBM)来源广泛且吸收率低，是目前临床上广泛应用的骨代用品。有研究表明自体块状骨移植时，将DBBM充填于骨块之间的间隙可明显减少块状骨的吸收量[13]。此外，为了避免软组织长入，促进骨生成，更多研究推荐在其表面使用可吸收生物膜[12,14-15]。Chappuis等[16]一项10年前瞻性临床研究表明，在水平向骨缺损患者进行口内来源的自体骨移植表面覆盖DBBM和生物膜时，可明显减少其表面的吸收率。然而，这些研究数据大多来源于对增量位点牙槽嵴顶的测量，关于植骨区中段和基底部的骨量变化却鲜见报道。

本研究通过锥形束CT对骨增量位点不同时间节点，不同区段量化指标的检测，评估口内来源自体块骨表面覆盖DBBM和胶原膜进行骨增量时，牙槽嵴顶、牙槽嵴中段和牙槽嵴基底部骨改建规律，从而为临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2019年9月期间于合肥市口腔医院就诊，术前CBCT评估骨量严重不足，需行骨增量患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②缺损区为水平向或水平向伴垂直向骨缺损，且牙槽嵴中段唇舌向骨厚度≤5 mm，不能同期植入种植体，需先行骨增量者；③患者身体健康，无糖尿病、甲状腺功能减退症或贫血等可能影响骨愈合的系统性疾病；④患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，精神健康。排除标准：①系统性疾病不能开展植骨手术患者；②严重的糖尿病、牙周病未能控制，且依从性不良者；③局部急性炎症未控制；④近一年进行过颌面部放射治疗的患者；⑤重度吸烟患者(>10支/d)。根据纳入排除标准，本研究共纳入患者10例(21个缺牙位点)，其中男4例，女6例，年龄19～57岁，平均年龄(37.9±12.6)岁。本研究经院伦理委员会评审通过，所有患者均知情同意。

1.2 临床操作过程

1.2.1 术前准备 患者术前常规拍摄CBCT，拟定治疗方案为自体块状骨结合GBR技术先行骨重建，半年后再行种植体植入。术前1～2周行牙周洁治。实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋抗体和梅毒抗体检测。术前用药：术前1 h口服头孢拉丁或阿莫西林胶囊0.5 g+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg，青霉素过敏者改用0.3 g罗红霉素片+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg预防感染。

1.2.2 手术方法 患者仰卧位，常规铺巾消毒。4%盐酸阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉。受区：行牙槽嵴顶正中切开，于邻牙远中(近中)作垂直减张切口，翻全厚瓣，仔细清理骨面残余软组织后，使用牙周探针测量骨缺损量(垂直和水平向)，记录。供区(受区位于下前牙时，为了减少创伤，供区选择颏部，其余位点供区选择下颌外斜线)：①下颌外斜线：于下颌第二磨牙或第三磨牙远中牙槽嵴顶作偏颊侧切口，后沿颊侧龈沟内延伸至第一磨牙近中，作垂直减张切口，翻全厚瓣，充分暴露颊侧外斜线和部分升支，按照记录的受区缺损大小，在避开牙根和下牙槽神经血管束等重要解剖结构的基础上使用超声骨刀进行骨块的制取；②颏部：下前牙龈沟内切口，向两侧延伸至第一前磨牙远中，翻全厚瓣，距离颏孔前和下前牙根尖下方5 mm超声骨刀截骨。取下的骨块按照受区骨面外形进行修整以适应受区形态。受区预备，小球钻打孔去皮质化。使用1～3颗拉力螺钉固定骨块。5 mL注射器吸取供区骨髓腔内血液，混合Bio-oss骨粉后充填于骨块与受区骨或骨块与骨块之间的间隙以及块状骨表面。移植材料表面覆盖海奥生物膜后减张黏骨膜瓣，供区和受区均使用4-0可吸收缝线缝合，关闭创口(图1)。

1.2.3 术后处理 术后口服头孢拉定胶囊或阿莫西林胶囊0.25 g/次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次。青霉素过敏者改用罗红霉素0.15 g/次，一天两次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次，预防感染。其中地塞米松片连续使用3 d，其余抗生素使用一周。术后对患者进行口腔卫生维护指导，浓替硝唑含漱液含漱1～2周用于口内菌斑控制。术后14 d复诊拆除缝线。

A：翻瓣、测量，确定取骨大小；B：升支取骨；C：受区去皮质化；D：将自体骨块固定于受区；E：填充去蛋白牛骨基质；F：表面覆盖可吸收生物膜；G:减张缝合；H:颏部取骨；I:将取得的骨块固定于受区；J:受区与块骨间隙内填入骨替代材料后盖可吸收生物膜；K:减张缝合

1.3 术后评价

术后对患者创口愈合情况、患者满意度和并发症发生率进行统计。分别于术前、术后即刻和种植体植入前(愈合期4～9个月，平均(6.20±1.75)个月)拍摄CBCT，参照Block等[17]报道的测量方法对拟种植位点进行测量(图2)，选择如下测量指标：①牙槽嵴顶宽度(牙槽嵴顶点下2 mm处牙槽嵴唇舌向宽度)；②牙槽嵴中部骨宽度(牙槽嵴顶宽度中点与牙槽骨基部中点连线的1/2处)；③牙槽嵴基部骨宽度(上、下颌牙槽骨颊侧皮质骨最凹陷处的颊舌向骨宽度)。

O点：上、下颌牙槽骨颊侧皮质骨最凹陷处；OQ:牙槽基部骨宽度；EF:牙槽骨中部骨宽度；GH:牙槽嵴顶部骨宽度；P1：鼻嵴的顶点；P2：颏部的最前点

测量由同一位医生完成，每个位点测量2次并取均值，记录。并进行增量骨吸收率计算。增量骨吸收率=(术后即刻骨增量值-最终骨增量值)÷术后即刻骨增量值×100%。术后即刻骨增量值=术后即刻唇舌向骨厚度-原有骨厚度；最终骨增量值=种植体植入前唇舌向骨厚度-原有骨厚度。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般情况

10例患者均顺利完成取骨和植骨手术，术后均无头晕、头痛等不适，一例患者(2个位点)出现移植骨块暴露，暴露率9.52%(图3)。暴露表面双氧水+灭菌水冲洗，一周一次，连续4周。至种植体植入前，暴露位点中一处部分骨块与受区形成骨结合，外表面污染骨块形成死骨排出；另一处创口软组织闭合(图4)。其余位点至种植体植入前均愈合良好。

2.2 拟种植位点牙槽嵴顶、中段及基底部增量骨改建情况

牙槽嵴顶、中段和基底部骨实际增量分别为：(3.93±1.80)mm、(3.90±1.60)mm和(2.89±1.43)mm，增量效果明显(表1)。三组间移植骨吸收率Mann-Whitney秩和检验结果显示有显著性差异(P=0.01)。组间两两比较结果显示，牙槽嵴顶与基底部吸收率存在显著性差异(P=0.002)；牙槽嵴顶与牙槽嵴中段吸收率无显著性差异(P=0.097)；牙槽嵴中段与牙槽嵴基底部吸收率无显著性差异(P=0.182)(图5)(表1)。

图3 术后2周拆线时骨块部分暴露Fig.3 Partial exposure of bone during suture removal in 2 weeks after operation

A:种植体植入前暴露骨块部分坏死;B:原移植物暴露部分消失，软组织愈合良好

图5 影像学观察不同时期骨改建情况Fig.5 Imaging observation of bone remodeling in different periods

表1 拟种植位点牙槽嵴顶、牙槽嵴中段及基底部骨增量及骨吸收情况

3 讨 论

骨增量中，移植材料的吸收和改建是植入物与受区骨结合的固有结果，其过程与骨折愈合非常相似[18]。Jensen等[19]的系统性综述回顾显示，单纯使用颗粒状骨替代材料进行骨增量时，约有26.2%的患者在种植体植入时需要再次进行GBR，而在口内来源块状骨移植病例中，仅有4.7%的病例需要二次植骨，因此，使用口内来源块骨进行牙槽嵴增量相较于单纯使用颗粒状骨增量材料有着更好的形态稳定性。自体骨块的获取需要开辟第二术区，而取骨可能会导致供区并发症的发生，这常常给患者带来一定的痛苦[9,20-21]。为了减少自体骨的用量，很多学者尝试使用自体骨颗粒混合人工骨替代材料进行骨缺损的修复，获得了一定的临床效果。然而，由于颗粒骨稳定性较差，种植体植入前，越是靠近牙槽嵴顶，骨吸收越明显，而众所周知，种植体颈部需要足够的骨支持才能取得长期的稳定性，特别是在上前牙美学区[22]。本研究中，牙槽嵴顶处的骨吸收率与中段类似，说明块状自体骨对嵴顶有着很好的形态维持作用，取得了良好的临床效果。

本研究中，有三个下颌增量位点基部骨吸收率出现负值，这表明在这些位点，不但没有出现移植骨的吸收，反而出现了骨量的增加。分析原因可能是：①覆盖于植骨材料表面的生物膜没有采用固位钛钉进行固定，在愈合过程中，由于黏膜或肌肉的移动、压迫而导致了颗粒状骨材料移位至植骨区基底部；②颗粒状植骨材料在重力作用下向植骨区基底部沉积所致。提示在使用颗粒状骨材料进行下颌大范围GBR时，应尽可能使用膜钉对生物膜进行固定，以防材料的移动和流失。

创口裂开、移植骨块暴露是自体块骨移植常见并发症[23]。发生创口裂开的主要原因是减张不充分或移植骨块存在锐利的边缘，文献报道发生率约为9.5%[24]。本研究中，21个骨增量位点中有2个位点发生移植骨块的早期暴露，发生率为9.52%，这与此前的研究结果相类似。在创口愈合的过程中发现创口裂开，移植骨块或固位螺钉暴露时，对于裂开的软组织瓣，切忌拉拢缝合。此时暴露骨块采用的措施是使用金刚砂球钻磨平尖锐边缘，嘱患者餐后氯己定含漱，密切观察，保持创口的清洁。若发现移植骨块暴露>1/2，预后不良时，应及时移除块状骨；对于骨块固定螺钉，术后2个月可进行去固定螺钉测试，即暴露固定螺钉，旋松后观察移植骨块是否有微动，如果松动，则移除移植骨块。若无微动，则可将固定螺钉重新拧紧，待4个月时再取出[25]。

在运用CBCT进行测量时，如何确保术前、术后即刻和种植体植入前位点的一致性是本研究的关键。以拉力螺钉和天然牙为参照对象进行位点定位的方法，确保了测量的准确性和可重复性。另外，全部数据由一位医生在图像放大5倍的前提下进行两次测量再取均值来获取，极大地降低了人为误差。

综上所述，在牙槽嵴骨缺损进行引导性骨再生时，口内来源自体骨联合去蛋白牛骨基质表面覆盖生物胶原膜可有效增加牙槽嵴各区段水平向骨宽度。牙槽嵴顶处骨改建较基底部更加活跃，吸收率明显增大，提示我们在临床操作时应加强嵴顶处的增量水平，以尽量避免种植体植入时的二次植骨。