腭部不同类型快速扩弓配合前方牵引的应用进展

吴聿淼，包 涵，谢 宁，葛 悦，朱宪春

1 腭部非骨支持式快速扩弓配合前方牵引面具

1.1 构成及原理

1.2 特点

1.3 研究进展

Liu等[9]指出扩缩式扩弓配合前方牵引相较于单纯扩弓配合前方牵引，上颌骨前移量更多，骨缝的松解效果更好，可减少下颌平面顺时针旋转等不良反应，王怡然、周彦恒等[10]用CBCT三维测量也得到了同样的结论，但Fischer等[11]经过试验得出，就上颌前方牵引效果而言，扩缩式扩弓与单纯扩弓无统计学差异。

2 腭部骨支持式快速扩弓配合前方牵引面具

2.1 构成及原理

腭部骨支持式快速扩弓配合前方牵引面具，是一类既能扩宽上颌骨又可产生使上颌骨向前位移的骨性支抗装置，其原理是应用腭部微种植体等作为骨性支抗，通过固位于腭穹窿的螺旋扩弓器施加扩弓力、挂在扩弓器牵引钩上的弹性橡皮圈施加上颌骨向前的牵引力，在短时间内打开腭中缝、松解上颌骨周围骨缝使之产生向前位移，牵张骨缝促进新骨沉积并加以保持，从而实现上颌骨宽度增加和前向位移[16]。

2.2 特点

矫治器的治疗效果与装置设计有关，装置的刚性不足会导致上颌骨骨缝阻力而使装置弯曲变形，甚至破损，进而影响扩弓效果。影响矫治器刚性的因素有矫治器的结构设计和材料性能，其中材料性能指连接体钢丝的直径和硬度、挠曲程度[17]。因此，建议临床上应用直径大、硬度高、挠曲程度小的材料与螺旋扩弓器焊接为一体式矫治器。

2.2.1 微种植钉的植入位置 微种植钉的植入位置主要取决于植入部位骨皮质的厚度、形态和骨质密度，上颌腭部已被证实有足够的骨量的支持，对于处在生长发育期的混合牙列期及恒牙早期患者均可应用[18-22]。Lee等[22]推荐腭部前旁正中区作为骨性支抗部位，Bernhart等[23]对22例患者的CT扫描研究显示，切牙孔之后6～9 mm，腭中缝两侧3～6 mm的区域是适合种植体植入部位，但由于受试者的腭部垂直骨量差异较大，因此推荐在植入前进行CT诊断性评价。而植入微种植钉的最合适长度也应根据该部位测量的骨厚度来确定。目前微种植钉辅助快速扩弓装置大多数采用2颗或4颗种植钉，潘虹海等[24]通过三维有限元分析发现，颅面复合体的应力和位移与腭种植体的数目无关而与位置相关，越靠近硬腭前部相应的应力和位移越大。在不同研究中，不同的装置设计使得微种植钉的位置和前方牵引力的方向存在很大的差异，目前临床上尚无统一设计标准。

2.2.2 治疗时机 研究报道6岁左右腭部发育基本完成，腭中缝骨性开始结合时间女性14～15岁、男性15～16岁，而完全骨化在20～25岁[27]。Choi等[28]报道了69例平均年龄21岁、行微种植钉辅助快速扩弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE)治疗的上颌骨横向发育不足的患者病例，并进行保持后的随访，认为非手术性的MARPE是临床上可接受且稳定性好的治疗方式，对于处于生长发育晚期或成人患者，也能达到良好效果。

对于前方牵引，临床上普遍认为在混合牙列早期行前方牵引治疗较合理。Zhang等[29]指出早期(7～10岁)进行前方牵引矫治与晚期(11～14岁)矫治比较差异无统计学意义，但早期矫治主要表现为上颌骨缝新骨的沉积，可获得较好的临床稳定性；晚期矫治则主要表现为牙性代偿及上颌颊侧新骨沉积，在矫治器去除后容易复发。由于种植钉支抗的稳定性强，对于生长发育高峰期末期的患者，仍可行前方牵引，扩大了前方牵引的年龄范围。

2.3 研究进展

Ngan等[30]在腭中缝两侧各植入1枚微种植钉，通过不锈钢丝与螺旋扩弓器焊接在一起，在两侧尖牙处通过面具进行前方牵引。Kim采用了一种以微种植钉固定的腭部带钩腭板牵引，他发现这种方式牵引比颧下嵴区的微钛板牵引以及传统牙支抗式牵引更为有效，且放置和去除这种腭板仅在局麻下就可操作[31]。

Nienkemper等在16例混合牙列期患者中应用腭前部的两枚微种植钉辅助Hyrax快速扩弓器进行前方牵引，通过侧位片，在上颌骨和下颌骨中都观察到了有利的骨性变化，说明该设计对于生长发育期的骨性Ⅲ类患者的治疗有效，微型种植体在扩弓过程中提供额外的骨性支抗，最大限度地减少横向和矢状向的牙性效用[32]。Maino等选取了28例年龄为(11.0±2.5)岁的骨性Ⅲ类患者，应用CBCT和精准化的导板在腭中部植入2枚微种植钉同时配合Hyrax快速扩弓器和前方牵引面具进行矫治，达到了较好的效果，A点平均前移3.4 mm，ANB角平均增大了2.4°，且可使牙性不良反应最小化，说明即使大龄儿童也能获得较好的疗效[33]。

3 讨 论