正畸对牙周软硬组织影响的研究进展

殷 冉，潘亚萍

牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质四种软硬组织结构组成，它们相互协作，构成一个整体，共同承担并分散咀嚼压力[1]，健康的牙周组织是维持牙列完整性的重要前提。如何减少正畸治疗对牙周组织的不良影响，使其有利于牙周组织的恢复与改建，是需要正畸科和牙周科医生共同重视的临床问题。

1 正畸治疗与牙周炎的关系

通过正畸治疗排齐牙列，解除异常咬合，使患者自我菌斑控制更容易，有助于牙周健康的维护，但同时正畸治疗可能带来的弊端也不容忽视。由于托槽、带环等装置影响菌斑的清除，容易引起牙周炎症，而大小及方向不恰当的正畸力可能对牙周软硬组织造成不良影响，如牙槽骨和牙骨质吸收、牙龈增生或退缩、牙周膜反应等。有研究表明，正畸治疗后，患者龈下菌斑中牙周炎致病相关厌氧菌检出数量出现一定程度的增加[2]，提示正畸患者牙周炎易感性可能存在一定程度的提高。另有研究表明，若菌斑控制良好，正畸加力恰当，正畸治疗不会造成严重的牙周炎症[3-5]。因此，了解正畸治疗对牙周组织可能造成的影响，提前制定应对措施，把握正畸时机，避免对牙周组织造成永久、不可逆的损伤，在临床治疗过程中十分重要。

2 正畸对牙周软组织的影响

2.1 正畸对牙龈的影响

有学者在1969年首次提出牙龈生物型[6]的概念，以反映牙龈厚度、龈乳头高度、角化龈宽度等，目前多利用牙龈厚度进行分类，可分为厚龈型和薄龈型[7]。研究表明，不同厚度的牙龈对炎症的反应和修复改建过程不尽相同，厚龈型容易造成牙龈增生肿胀，形成深牙周袋，而薄龈型则会造成牙龈退缩[8]。

2.1.1 牙龈增生 正畸治疗中的牙龈增生常发生于治疗开始的早期，临床普遍认为由于正畸托槽、带环等装置影响了菌斑清除，导致菌斑堆积，菌斑微生物及其代谢产物引起机体免疫反应造成牙龈增生肿胀。有研究采用ELISA试验检测正畸患者龈沟液中炎性因子白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)和抑瘤素-M(oncostatin-M，OSM)的水平发现，与粘结型颊面管组相比，带环组龈沟液中IL-1β和OSM检出率更高，表明带环引起牙周组织炎症程度更高[9]。另有研究表明，托槽周围的粘接剂同样容易刺激牙龈增生，Zanata等[10]通过对330例接受固定矫治的正畸患者进行6个月的随访调查发现，前牙区邻面牙龈出血和金属托槽周围未经处理的粘接剂是引起前牙区牙龈肿胀的重要原因。但在口腔卫生控制良好的正畸患者中也可发生牙龈增生的现象，考虑可能与正畸力作用下导致的局部基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)水平升高有关[11]。有学者指出由于正畸装置引起的牙龈增生通常是暂时性的，在菌斑控制良好时，拆除装置后短期内即可恢复正常，无需手术切除[12]，但对于无法完全自行消退的牙龈增生，需行牙龈切除手术重塑牙龈外形，以利于菌斑控制。

2.2 正畸对牙周膜的影响

牙周膜是正畸治疗的重要生理介质，是牙周组织发生改建的基石。当正畸力作用于牙齿，首先牙周膜和牙槽骨产生基质应变和液体流动，细胞发生形变，牙槽骨中的骨细胞及牙周膜中成骨细胞、成纤维细胞活化，之后牙周膜和牙槽骨重塑，使牙齿得以在牙槽骨内移动[18]。牙周膜内细胞对拉伸和压缩应变的反应不同，在压力侧主要介导分解代谢组织的变化，牙周膜和牙槽骨发生降解，在张力侧主要介导合成代谢组织的变化，牙周膜发生重建[19]。牙齿在初始施加正畸力后1～2 d内发生快速移位，之后进入滞缓期，牙周膜的压力侧出现“透明化”，这是由于此处血流被切断，产生无血管的细胞区，通过其下方的牙槽骨发生潜掘性吸收，牙周膜更新，透明样变消失后牙齿继续移动，该过程可持续20～30 d。吕佳岭等[20]通过大鼠实验表明自噬作用参与了压力侧牙周膜改建，介导透明样变的发生，影响破骨细胞的生物学作用。然而有研究表明，当牙周膜承担负荷较大时，可能导致广泛性透明样变化，导致牙周膜微循环功能不全，牙齿移位受阻。并且当持续过大矫治力作用于牙周膜可能使牙周膜内血管结构发生不可逆的损伤，影响牙周组织重建，导致牙齿移位困难，并且一旦移除矫治力后容易复发[21]。

3 正畸对牙周硬组织的影响

3.1 正畸对牙槽骨的影响

3.1.2 牙槽骨密度的变化 牙槽骨密度可反映牙槽骨的健康状态，也是牙周病严重程度的敏感参数。诸多研究表明[28-29]，正畸治疗后上下颌牙槽骨密度均有不同程度的降低，并且下颌牙槽骨密度降低程度要高于上颌，分析原因可能为下颌牙槽骨对正畸的敏感性要高于上颌。马志贵等[30]研究发现，与牙周健康患者相比，正畸前患有牙周炎的患者，在正畸治疗结束后，牙槽骨密度降低更为明显，并且牙的松动度增加，考虑与健康人群相比，正畸前患有牙周炎的患者其骨代谢能力较差，骨小梁损害较重，牙槽骨对应力的刺激敏感度增加有关，提示针对牙周炎患者的正畸治疗，更要时刻监测其牙槽骨改建情况。另有研究表明，在无牙周炎或牙周炎症得到控制的情况下采用适当的力量正畸，并不会造成牙槽骨的大量吸收及牙槽骨密度明显降低，甚至可以使牙周炎患者牙槽骨高度增加，改善骨质[31]。

3.2 牙骨质的改变

4 结 语