不同年龄成年患者活髓切断治疗临床疗效研究

2021-05-07熊煜华陆亚倩蔡逸馨王畇钦

口腔医学 2021年4期

熊煜华，陆亚倩，蔡逸馨，王畇钦，李谨

随着年龄增长，牙髓牙本质复合体分泌形成继发性牙本质以及修复性牙本质，导致髓腔缩小、根管缩窄[1]，增加了根管治疗的难度。牙髓随年龄增长发生的改变还包括纤维化、成牙本质细胞变性和细胞密度降低，牙髓组织维持生理稳态和愈合过程的能力也随之降低[2]。有研究表明，年轻牙髓中的细胞在增殖和分化方面的活性较高，而在老年的牙髓中细胞凋亡通路被高度表达[3]，且成牙本质细胞和牙髓干细胞数量在年长的供体中明显减少[4]。从不同年龄供体提取的牙髓中观察到的细胞形态、增殖和分化能力以及自噬活性的改变，均可能影响牙髓的自我修复潜力，提示老化的牙髓组织对外来刺激的抵御能力较差[5]。因此，临床上基本不在中老年患者中开展活髓保存治疗，对中老年患者活髓治疗成功率的研究更是少之又少[6]。

随着盖髓材料的改进，近年来陆续出现了将常用于乳牙和年轻恒牙的活髓切断术应用于不可逆性牙髓炎的成熟恒牙的临床研究[7-10]，并且2年复查成功率较为良好。上述国际上的成熟恒牙活髓切断临床研究中纳入了年龄从18岁到68岁的患者，但在对治疗效果的分析中，年龄并未被视为显著影响治疗结果的因素[8-9]。在对1例62岁患者的尖牙进行活髓切断的报道中，患牙在术后34 d拔除并行病理切片观察，未见矿化屏障形成，牙髓中未见炎性细胞浸润[11]。近期的一项临床研究发现，40岁及以上的成年患者直接盖髓的成功率与40岁以下者存在显著差异[12]。中老年人群中进行活髓切断术的研究较少[13]，本研究旨在评估不同年龄患者活髓切断术的临床结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床试验已获得南京医科大学机构伦理委员会的伦理批准(PJ2018-058-001)。所有患者治疗前已签署临床试验知情同意书。

患者的筛选和招募自2019年5月至2020年5月本院特诊科就诊人群，共纳入了67颗患牙。参考现有研究结果[12,14]以及WHO年龄划分标准[15]将患者按年龄分为3组：青年组(18～39岁)30例患者32颗患牙，中年组(40～59岁)17例患者19颗患牙及老年组(60岁及以上)14例患者16颗患牙。Zanini等对多项临床试验进行综述后建议采用现有研究质量较高并且成功率较高的活髓切断临床试验方法，有利于今后试验数据的统计和综合分析[16]，因此本试验借鉴并结合了Taha及Asgary等的临床研究[7,10]，制定的纳入标准及排除标准如下。

纳入标准：①患者年龄≥18周岁并且无影响口腔治疗的系统性疾病史；②因龋坏或重度磨耗引起牙髓炎的前磨牙或磨牙；③患牙冷诊敏感，垂直或侧向叩诊均无叩痛；④剩余牙体足够进行冠部修复；⑤牙周组织健康；⑥根尖片示根尖周指数(PAI)≤1。排除标准：①乳牙或根尖未发育完全的年轻恒牙；②因牙隐裂或外伤引起的牙髓炎；③有剧烈的夜间痛，疼痛程度可随体位改变；④去龋后未见穿髓；⑤冷诊迟钝或无反应，或热刺激痛明显且冷刺激可缓解疼痛；⑥垂直或侧向叩诊疼痛；⑦牙体松动、探及深牙周袋或牙龈红肿见瘘管；⑧根尖片示PAI≥2；⑨去除冠髓后根髓颜色灰白无出血或血液呈暗红色，冲洗5 min后仍无法止血。

1.2 临床治疗过程

所有临床治疗操作由本院特诊科牙体牙髓医生在主任医师的监督指导下进行。过程如下：嘱患者用3%H2O2漱口30 s后，用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因(Septodont，Saint-Maur-desFosses，法国)进行局部浸润麻醉。上橡皮障，去龋之前用75%的乙醇对术区进行消毒。使用高速涡轮机和慢速涡轮机球钻去龋开髓，牙髓暴露后，用1 mm直径的刮匙(exc246，HuFriedy，美国)挖去冠髓。过程中使用0.9%生理盐水和1%次氯酸钠交替冲洗，根髓在去除冠髓后5 min之内自行止血。混合MTA(ProRoot MTA，Dentsply，美国)，在根管口处盖约2 mm厚，并用干净的棉球将其轻轻压实。待初期固化后，将一层流动树脂(Filtek Supreme，3M，美国)垫于MTA上并光固化。使用玻璃离子水门汀暂封，在2周后的复诊时根据患者的需求使用树脂复合材料(Z250，3M ESPE)或CAD/CAM嵌体(3shape TRIOS，3Shape，丹麦)进行永久牙体修复。对活髓切断术治疗时间以及患者术后疼痛情况进行记录。

1.3 术后复查

所有病例在术后6个月时进行复查，在本院特诊科主任医师指导下进行临床和X线片检查。如果出现以下情况，则认为治疗结果成功：①患者否认疼痛或不适；②在临床检查过程中无不适感，包括探诊、叩诊、冷诊及牙髓电活力测试；③未见根部吸收、根管钙化、根折、根尖低密度影等影像学异常；④牙本质桥形成。

2 结果

本试验总共对67颗来自61例年龄在18～76岁(平均41岁)的患者的前磨牙或磨牙进行了活髓切断治疗。青年组32颗，中年组19颗，老年组16颗。青年组和老年组各有1颗失访。随访患者中男性30例，女性35例。13例患者的15颗患牙因重度磨耗纳入本试验，46例患者的共50颗患牙因龋源性牙髓炎纳入本试验。所有患牙中有2颗第二前磨牙，41颗第一磨牙，21颗第二磨牙以及1颗第三磨牙，术后使用树脂进行永久修复的共有28颗，其余37颗行嵌体冠修复。通过Fisher精确检验及四格表卡方检验对性别、牙位、病因、术后修复类型进行统计分析，发现上述因素对治疗效果均无统计学影响。治疗总体成功率为92%。龋源性牙髓炎的活髓切断治疗总成功率为94%，重度磨耗患牙进行活髓切断治疗的总成功率为87%。平均治疗时间为47.7 min，并且55%的患者主诉在麻醉消失后没有疼痛。随访过程中，15%的患者反应治疗牙术后在进食过冷过热食物时偶有不适，在各年龄组之间未发现明显差异。

共有65颗患牙已完成6个月的随访复查，其中有38颗患牙已完成1年随访复查，半年随访情况见表1。随访过程中普遍观察到治疗牙的牙体变色(图1)。在随访期间，有5例患者的5颗治疗牙出现疼痛或不适后改行根管治疗(表2)。其余治疗牙在随访期间未观察到影像学异常，暂未见牙本质桥的形成(图2、3)。

表1 治疗及随访统计数据Tab.1 Statistics of participants

青年组中未出现失败病例，而中年组出现2例2颗失败病例，老年组出现3例3颗失败病例，均已改行根管治疗。各年龄段的总体成功率分别为青年组100%，中年组89%以及老年组80%。使用Fisher精确检验发现在青年组与老年组之间存在显著差异(P=0.035)，而青年组与中年组(P=0.139)、中年组与老年组(P=0.634)之间未发现明显统计学差异。使用Fisher精确检验及四格表卡方检验对牙位、性别、病因、术后修复类型进行分析，发现以上因素均对治疗效果无统计学影响。

A：术前片示面深龋于近中髓角处穿髓；B：术后3个月随访复查牙片；C：术后半年随访复查牙片；D：术后1年随访复查牙片；E：随访复查见牙体变色

表2 失败病例情况Tab.2 Characteristics of failed cases

A：术前片；B：术后3个月随访复查牙片；C：术后半年随访复查牙片

3 讨论

本临床研究报道了不同年龄患者活髓切断术后半年的治疗结果，并将继续对参加试验对象进行随访统计以研究长期治疗效果。本研究纳入了因深龋或重度磨耗引起的牙髓炎，5例失败病例患者年龄均在40岁以上，这可能与老年患者牙髓的修复潜力受损以及对外部刺激的抵御能力下降有关[5]。由于牙髓的防御和修复能力随年龄增长而降低，因此中年组和老年组中相对较低的成功率符合本试验预期，也与以往的活髓治疗临床研究结果一致[12,14]。由于牙髓炎的临床诊断缺少与牙髓炎病理分类之间确切的联系，而本试验中纳入标准相对较为主观，在中年组及老年组的诊断过程中可能存在一定的偏差。

本临床试验中仍存在其他潜在的不可控的影响治疗成功率的因素。首先，因个体对疼痛的耐受程度不同，且中老年人牙髓退行性变化个体之间存在差异，造成诊断过程中发生较高的偏倚。其次，局部麻醉时含肾上腺素的阿替卡因作为局麻药物是否对牙髓血供产生影响，有研究发现含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因对下颌尖牙及磨牙的牙髓血液流速没有明显影响[18]，但没有对所有牙位的全面研究结果。

与根管治疗相比，对不可逆性牙髓炎进行活髓切断术遵循了微创治疗的原则。一项针对临床诊断为不可逆性牙髓炎患牙的组织病理学研究中，在最靠近龋病进展部位的髓角中观察到液化坏死区域，而靠近根髓的牙髓组织以及根髓未见炎性浸润[19]，表明在牙髓炎的根管治疗中，根管的预备过程会导致大量健康牙体组织的丧失。牙髓的营养和免疫功能在保存牙体的完整性和功能性方面至关重要[20]。根管预备中去除根髓和根部牙本质导致牙体失去牙髓的营养，抗应力能力降低，易发生牙折[21]。此外，活髓切断治疗耗时少，操作简便，医源性并发症也较少。尤其是由于重度磨耗而对冷热刺激十分敏感或在咀嚼的机械摩擦过程中出现牙本质过敏症状的牙齿，活髓切断术可能为消除症状提供了独特的解决方案，这在本研究中得到证实，即所有重度磨耗病例都反映术后冷热敏感和咀嚼不适症状消失。

随着预期寿命的延长以及60岁以上人口的数量和比例的增加，对老年口腔保健的需求空前高涨。在老年口腔中，重度磨耗和龋病是两大常见病，常规治疗方案为根管治疗。在中国人群中的研究显示，在54～73岁的人群中，牙齿磨耗的发生率为100%，而磨耗至牙本质者多达98.3%[22]。由于牙齿受到严重磨损，牙本质暴露，在外界长期慢性刺激下，导致修复性牙本质沉积，髓腔变窄，牙根钙化，增加了根管治疗的难度。在本研究中，重度磨耗患牙的活髓切断术临床成功率达到了87%，并且术后检查未见根管钙化、根尖周暗影等影像学异常，初步验证了活髓切断术在治疗重度磨耗患牙中的可行性。为了获取更有说服力的证据，需进行术后长期随访以及进一步的随机对照临床试验，以比较根管治疗和活髓切断术对磨耗患牙治疗效果的差异。

本研究的纳入标准相对保守。根据Wolters的“Endolight”微创牙髓诊断治疗方法[23]，建议将严重的牙髓炎伴夜间疼痛加重患牙进行活髓切断术，但考虑到在牙髓炎晚期难以判断根髓是否出现炎性坏死，本研究将其排除在外，因此在一定程度上解释了本临床研究相对较高的成功率。并且出于美学考虑，排除了前牙。MTA作为盖髓材料优于氢氧化钙[24]，但据报道，MTA具有可操作性强，凝固时间长，材料成分中存在有毒元素以及引起牙齿变色的可能性[25-26]。现市面上已开发出诸如Biodentine，iRoot BP，NeoMTA等改良盖髓材料来消除上述缺点，并已应用于成熟恒牙的活髓切断治疗。今后，通过使用改良的盖髓材料，或将有助于进一步降低活髓切断治疗失败的风险。而因新兴盖髓材料具有更好的生物活性以及更高的生物相容性，对于其是否能减少年龄对活髓切断治疗效果的影响，是否能在中老年患者活髓治疗中推广使用等问题，可开展更多临床和基础试验研究。