增加种植体周围角化黏膜厚度的研究进展

秦红菱，陈莉丽

种植义齿在修复牙列缺损和牙列缺失中得到了广泛的应用，种植体周围角化黏膜的量对种植修复的影响成为相关学者关注的焦点。角化黏膜在口腔中形成一个隔绝细菌感染的机械屏障，可隔绝细菌等有害物质的入侵。研究普遍认为角化黏膜宽度不足不利于种植体周围健康的维护[1]。近年来临床研究发现薄龈生物型或牙龈退缩等原因造成的种植体周围角化黏膜厚度不足也可降低种植体的稳定性，导致种植体周围疾病的发生。种植体周围角化黏膜厚度正逐渐成为临床医师关注的热点。

1 角化黏膜的解剖结构

天然牙周围的角化龈由游离龈和附着龈组成，富含胶原纤维，可抵抗胶原酶的水解作用，有利于提高种植体与周围组织的相容性，同时角化龈作为抵御细菌入侵的屏障为口腔环境提供了良好的软组织封闭[2]。种植体周围角化黏膜的上皮结合为半桥粒形式，由于无Sharpey纤维和牙骨质的支持，结缔组织纤维平行于种植体表面插入组织中而非直接以纤维形式定植于天然牙，这种生物屏障的缺乏可能使种植体周围组织更易受到菌斑等致病因素的刺激，最终导致种植体周围炎的发生[3]。

2 角化黏膜对种植体周围健康的影响

足量角化黏膜是维持种植体周围健康的必要条件这一结论始终存在争议。有研究认为，足够的角化黏膜宽度有利于牙周软、硬组织稳定性，减少菌斑积聚，并降低种植体周围疾病的发生率[4]。因此，建议在角化黏膜宽度不足位点行软组织增量手术[5]。然而Newman等[6]于1994年提出，角化黏膜宽度小于2 mm不足以成为牙周手术的指征，应考虑角化黏膜厚度对种植体周围健康的影响。

Galindo-Moreno等[7]对208例患者的508颗种植体进行边缘骨丧失率分析后证实，减少骨吸收量可降低罹患种植体周围疾病的风险，种植体周围进行性边缘骨丧失是种植体周围炎的早期症状。Berglundh等[8]对5只比格犬进行拔牙后种植实验，6个月随访后发现，种植体周围如无法维持一定厚度(大于2 mm)的角化黏膜，将发生边缘骨吸收。为直观进行对比，有学者将80例患者的80颗种植体分为角化黏膜厚、薄两组，负载1年后进行检测，发现在角化黏膜厚度小于2 mm的位点，种植体周围骨吸收比角化黏膜大于2 mm的位点多0.96 mm[9]。种植体周围大于2 mm的角化黏膜厚度对于维护软组织健康十分重要，且较厚的黏膜可减少边缘骨吸收，有利于种植体的稳固[10]。此外，部分学者指出角化黏膜厚度不足可加速种植体周围炎的发展，且与探诊出血、黏膜退缩、临床附着水平丧失等呈正相关性[11]。然而Canullo等[12]提出与前述研究[8-10]相反的结论，其通过对26例患者的68颗种植体进行为期3年的跟踪随访，发现角化黏膜厚度与种植体周围边缘骨丧失量之间无明显相关性。

综上，种植体周围一定厚度的角化黏膜可稳定种植体周围边缘骨水平，改善探诊深度和附着水平，减少种植体周围疾病的患病风险。为预防黏膜退缩和边缘骨丧失，协调种植位点的功能和美学效果，可考虑采用角化黏膜增厚手术改善黏膜厚度不足的问题[1]。

3 临床测量种植体周围角化黏膜厚度的方法

测量种植体周围角化黏膜厚度的方法分为二维和三维法。二维法根据测量工具和仪器不同又细分为采用牙周探针、光滑髓针和超声设备等[13-14]。

3.1 二维法

3.1.1 牙周探针法 将牙周探针轻插于种植体周围黏膜沟内，术者在角化黏膜厚度不足处可观察到探针轮廓[14]，此方法无创、安全、易于操作，但无法获得准确的黏膜厚度量化数据。

3.1.2 光滑髓针法 将光滑髓针垂直于黏膜表面插入，轻压抵至硬组织表面，使橡皮片与软组织表面紧密接触，固定后拔出光滑髓针，游标卡尺测得针尖到橡皮片之间的距离即为该处角化黏膜厚度(图1)[13]。此方法虽有创，但操作简便，创伤小，可获得角化黏膜厚度的直观数据，为临床常用测量手段之一。

3.1.3 超声设备 超声基于脉冲回声原理，其中超声脉冲通过角化黏膜传输并在硬组织表面反射，通过定时通过接收回声确定角化黏膜厚度[15]。超声设备用于评估黏膜厚度是一种非侵入性、可重复的方法，但其难以进入口内后牙区域，经二维法重现三维变化存在偏差[16]。

3.2 三维法

常用于测量角化黏膜厚度的三维法包括软组织锥形束CT和激光及计算机辅助设计/计算机辅助制造(computer aided design/computer aided manufacture, CAD/CAM)设备等[14]。软组织锥形束CT既可明确角化黏膜的厚度，还可分别测定患者角化黏膜边缘到骨嵴顶和釉牙骨质界的距离。该方法准确、无痛，但辐射量高[17]。CAD/CAM设备精度高，可进行三维成像,但其操作技术要求高，耗资大，具体使用还受操作者技术和仪器使用时间等多因素的限制[18]。

4 种植体周围角化黏膜厚度不足的处理方法

常用的增加角化黏膜厚度的方式有：①自体移植，如上皮下结缔组织移植术(subepithelial connective tissue graft, SCTG)；②采用移植替代材料，如脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)、异种胶原基质(xenogeneic collagen matrix, XCM)；③使用自体生物制品，如富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)等。

4.1 结缔组织移植(CTG)

SCTG简称为结缔组织移植术(CTG)，是一种将自体游离结缔组织移植于带蒂的半厚瓣下方以覆盖裸露根面的膜龈手术[19]。Thoma等[1]的一项Meta分析表明，通过自体移植对角化黏膜进行增量是维持种植体周围健康的最可靠技术，其中SCTG可增加软组织厚度、覆盖暴露的种植体、重建牙间乳头[20]，被认为是天然牙和种植体周围软组织增强的金标准[21-22]。CTG不仅增加种植体周围软组织厚度，还可增加角化黏膜的宽度[23]。值得一提的是，游离龈移植术(free gingival graft，FGG)对种植体周围角化黏膜也可同时发挥增宽和增厚的作用，然而多数文献着眼于其对宽度的增加，将角化黏膜增厚作为次要指标。因此在种植体周围角化黏膜厚度不足且伴有种植体周围黏膜退缩的患者中推荐使用CTG进行软组织增量。有文献通过15年随访发现，相较于未进行治疗组，CTG移植组可有效增加角化黏膜厚度，且明显降低黏膜炎症和退缩的发生率[24]。然而CTG需要开辟第二术区，手术时间较长，患者术后易伴发疼痛不适。基于这些问题，越来越多的研究者考虑采用移植替代材料增加种植体周围角化黏膜厚度。

4.2 移植替代材料

4.2.1 ADM ADM由异体冻干结缔组织基质组成，无上皮和细胞成分，富含Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维束和弹性纤维。ADM是一种具有生物活性的支架，可将成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞迁移并整合到受体组织中[25]。近年来异种ADM因不涉及伦理问题而又易于获得，成为一种具有应用前景的移植替代材料。然而，与自体移植相比，ADM存在收缩率高、易变色且远期疗效难以预测等缺点，还需大量随机对照试验探究其生物安全性能和具体的临床疗效。

4.2.2 XCM XCM是来源于猪的可吸收双层胶原基质膜，主要成分为Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白，由弹性及封闭作用良好的致密层及促进细胞粘附和新生血管形成的海绵状多孔胶原层构成[26]。有研究证实XCM是一种可靠的移植替代材料，术中应用XCM后角化黏膜增厚与CTG效果相似[27]，可作为CTG的理想替代物。但其手术操作要求高，在较大创面上使用的远期疗效仍有待进一步考证。

目前移植替代材料ADM和XCM用于增加种植体周围角化黏膜厚度多报道于国外手术案例中，国内尚未开展广泛应用。因此还需更多的国内治疗案例以探寻此两种材料在我国人群中的使用情况。

4.3 自体生物制品

PRF为第2代血小板浓缩物，是一种富含祖细胞、细胞因子和生长因子的纤维蛋白基质[28]。研究表明，PRF可稳定释放血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)及转化生长因子(transforming growth factor，TGF-β)，引导上皮细胞向其表面迁移，加速组织愈合[29]。Hehn等[30]采用随机对照试验评估半厚瓣(split-flap)联合PRF对种植体周围软组织的增厚效果，随访6个月的结果显示，所有种植体均发生骨整合，并且角化黏膜厚度由(2.20±0.48)mm降至(0.90±1.02)mm。因此，该试验不建议采用半厚瓣联合PRF进行种植体周围角化黏膜增厚。相比PRF，钛制富血小板纤维蛋白(titanium prepared platelet-rich fibrin，T-PRF)是一种更成熟和聚合的纤维蛋白基质。该方法将取自患者的血液在钛管中离心，可消除PRF的玻璃管中用于激活血小板的二氧化硅带来的影响。此外，T-PRF获得的纤维蛋白具有更多的纤维蛋白结构和更长的吸收时间。现已广泛应用于治疗牙龈退缩、位点保存、腭部创伤修复、骨内缺损再生和上颌窦提升等手术治疗中[31-34]。

4.4 其他方法

Salehi等[35]提出一种用于增加上颌种植体周围角化黏膜厚度的新型方式，即改良带蒂软组织瓣移植术(modified pedicle grafting)。该方法在腭部设计带蒂软组织瓣，将梯形半厚瓣抬高并固定在颊侧，种植体基台颈部做与主切口平行的小切口，并通过该切口将愈合基台与种植体连接，将带蒂软组织瓣采用悬吊缝合的方式固定在愈合基台上，术后6个月种植体周围角化黏膜厚度平均可增加4.3 mm。 此种手术方式移植后血供良好，组织损伤少，术后组织收缩量较小(约13.8%)，可有效增加种植体周围角化黏膜稳定性，提高其对外界刺激的抵抗力，且患者美学满意度较高[35]。

5 增加种植体周围角化黏膜厚度的时机

增加种植体周围角化黏膜厚度的时机可分为种植术前、种植体植入同期、二期手术愈合期及修复完成后。根据近期的研究，在种植同期与其他任一阶段行角化黏膜增厚术疗效无明显差别，且均可获得可观的厚度增加[36-39]。Zucchelli等[36]在种植修复完成后采用冠向复位瓣联合黏膜增厚术治疗种植体周围软组织开裂的患者，术后1年测量所得角化黏膜厚度相比术前增加(1.58±0.21)mm，可实现种植体周围的完全覆盖。而D′Elia等[37]在种植同期行角化黏膜增厚术，术后1年角化黏膜厚度为(3.73±1.13)mm，种植体表面形成稳定的骨整合。目前多数研究认为在即刻种植同期行骨增量结合角化黏膜增厚术可明显降低种植体周围角化黏膜退缩和种植体暴露的可能[40-41]。有研究发现在种植体植入同期行角化黏膜增厚手术还可以减少骨整合时期骨嵴的吸收，有利于种植体周围健康的长期维持[42]。另有研究者在种植二期手术愈合期增加角化黏膜厚度，术后5年种植体周围软组织稳定性良好[43]。部分研究发现，在最终修复完成后行角化黏膜增厚术远期疗效不佳，其原因可能是这一时段对于手术的专业技术要求更高，操作难度更大[22,44]。研究者们尚未就角化黏膜增厚的手术时机对种植体周围健康的影响达成共识。关于增加种植体周围角化黏膜厚度的手术指征、最佳手术时机、不同时机对于角化黏膜增厚的效果仍需进一步研究。

6 增加种植体周围角化黏膜厚度各方法的疗效

6.1 角化黏膜厚度增量

评估各手术临床疗效差异最直观的数据即术后种植体周围角化黏膜厚度的增量。一项随机对照临床试验对比了SCTG和ADM对种植体周围角化黏膜厚度的增量，结果显示二者临床疗效相似[45]。但ADM术后收缩率较SCTG组更高，为6.4%～40.0%[22]。Cairo等[46]在术后1、2和4周及3、6个月比较了XCM和CTG的疗效，结果显示，CTG组角化黏膜厚度平均比XCM组高0.3 mm。而另一项试验比较了PRF组和CTG组对于牙槽嵴处(occlusal part of the alveolar crest, OAC)、颊侧正中点(midbuccal mucosa level, MBML)和膜龈联合上方1 mm处(1 mm above the mucogingival junction, MGJ1)的黏膜厚度增量，术后3个月发现，二者在OAC处疗效无明显差异，而在MBML和MGJ1处，CTG组对于种植体周围黏膜增厚疗效明显高于PRF组(MBML:P=0.019；MGJ1:P=0.030)[42]。

对比以上各术式可知，CTG的疗效最稳定，ADM和XCM次之，术后组织收缩更明显。最近有文献指出，由于修复治疗后各临床数据测量困难，种植术后3个月即可进行角化黏膜增厚的疗效评价[47]。

6.2 种植体周围边缘骨水平变化和种植体存留率

Hutton等[45]在ADM和SCTG两组间未发现异常的边缘骨丧失，在结束16周随访时所有种植体均良好留存。 XCM和CTG组6个月后边缘骨水平稳定，二者差异为0.1 mm，无统计学意义，且所有种植体均在骨中稳定存在[46]。有学者就种植体周围边缘骨吸收差异对CTG和T-PRF组进行对比，术后3个月，所有种植体稳定性良好，无并发症[33]。综上，各针对黏膜厚度不足的处理方法均可维持边缘骨水平稳定，然而种植体存留率为一项术后长期观察指标，通常需要长达5～10年的随访才能获得可信度高的数据，因此还需要更多长期的回顾性研究对该临床指标进行报告。

6.3 患者疼痛不适和美学评估

为改善患者手术体验，应对手术伴发的疼痛和术后美观等指标进行监控。研究者采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)在术后2、4、8和16周分别记录患者的术后不适，结果显示ADM和SCTG两组的评分在统计学上无显著差异，但在术后2周和4周SCTG组患者平均感觉不适是ADM组的2倍以上，两者均可获得较好的组织外观[45]。Cairo等[46]采用相同方式对XCM和CTG组进行评价，发现XCM组VAS得分更高(具体数值未见报道)。CTG组的手术时间比XCM组长16 min，可导致患者的术后不适明显增加，二者美学效果相似。目前尚无研究提及PRF和CTG在种植体周围角化黏膜增厚术后患者满意度及美观效果的差异。上述研究表明，移植替代材料ADM和XCM在角化黏膜增厚手术中可获得良好的美观效果，相较CTG可明显减少患者的疼痛不适。

7 小 结

临床中应重视角化黏膜厚度对种植体周围健康的影响。种植体周围角化黏膜宽度不足的患者如合并黏膜厚度不足，除行种植体周围角化黏膜增宽术外还应综合考虑软组织厚度对维持种植体周围健康的作用，对角化黏膜进行增厚。为增加角化黏膜厚度测量数据的可信度，应尽快推进测量方法的统一。目前尚无增加种植体周围角化黏膜厚度的临床指南，应尽快出台相关专家共识指导临床工作。此外，术者应注重减轻患者疼痛不适，减少手术操作时间，完善患者术后的随访评估，推动临床技术的革新。