间歇性高容量血液滤过感染性休克患者血流动力学及序贯器官衰竭评分的影响

刘德海

【摘要】 目的：探討间歇性高容量血液滤过感染性休克患者血流动力学及序贯器官衰竭评分的影响。方法：回顾性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的临床资料，将接受常规液体复苏治疗的40例患者纳入对照组，接受间歇性高容量血液滤过治疗的43例患者纳入观察组。观察两组患者治疗前后心功能指标、炎性因子水平、血流动力学指标及氧交换指标变化情况。结果：治疗后，两组IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且观察组的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均较治疗前降低，且观察组各项水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组的P（A-a）O2、Lac水平均较对照组低，而PaO2/FiO2较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组的APACHEⅡ、SOFA评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：间歇性高容量血液滤过应用于感染性休克患者中，可降低其炎症因子水平以及血管外肺水指数，且能够稳定患者血流动力学指标，降低序贯器官衰竭评分。

【关键词】 间歇性高容量血液滤过 感染性休克 血流动力学 序贯器官衰竭评分

[Abstract] Objective： To investigate the influence of hemodynamics and sequential organ failure score in patients with septic shock. Method： The clinical data of 83 patients with septic shock admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were analyzed retrospectively. 40 patients receiving conventional fluid resuscitation were included in the control group， 43 patients receiving intermittent high volume hemofiltration were included in the observation group. The changes of cardiac function index， inflammatory factor level， hemodynamic index and oxygen exchange index were observed before and after treatment. Result： After treatment， IL-6， PCT and NT-proBNP levels were decreased in both groups， the levels of IL-6， PCT and NT-proBNP in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of ITBVI， EVLWI and PVPI in both groups were lower than before treatment， all levels in the observation group were lower than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of P（A-a）O2 and Lac in the observation group were lower than those in the control group， while the levels of PaO2/FiO2 were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the observation group of APACHEⅡ and SOFA scores were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of intermittent high volume hemofiltration in septic shock patients can reduce the level of inflammatory factors and the index of extravascular pulmonary water， stabilize the hemodynamic indexes and reduce the score of sequential organ failure.

[Key words] Intermittent high volume hemofiltration Septic shock Hemodynamics Sequential organ failure score

感染性休克是由革兰阴性菌感染引起的一种危重症，又称脓毒性休克，该病主要是由微生物及其毒素所引起的脓毒症综合征伴休克，当感染灶中的微生物以及毒素侵入血液循环中使组织细胞缺血缺氧使出现功能障碍及机体代谢紊乱，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克会导致患者出现交感神经兴奋症状，可伴有恶心、呕吐、心率增快等症状，随着病情的发展，患者会出现烦躁意识不清等情况，严重影响了患者的生命安全[2]。间歇性高容量血液滤过作为连续性血液净化的治疗方式，能够降低炎症因子水平、控制患者的血流动力学稳定，促进患者病情的恢复[3-4]。鉴于此，本探究将收集2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的临床资料，探讨间歇性高容量血液滤过感染性休克患者血流动力学及序贯器官衰竭评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的临床资料。（1）纳入标准：①符合《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》中相关诊断标准[5];②临床资料完整。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤;②存在严重精神功能及认知功能障碍。将接受常规液体复苏治疗的40例患者纳入对照组，接受间歇性高容量血液滤过治疗的43例患者纳入观察组。本研究设计已经通过院内医学伦理会批准。

1.2 方法 （1）对照组患者接受常规容量复苏治疗，具体如下：常规进行液体复苏，给予抗菌及血管活性药物治疗，早期进行抗休克、抗感染、机械通气、补液及血糖控制等对症治疗，将患者的平均动脉压维持在≥70 mm Hg。（2）观察组则在上述基础上给予间歇性高容量血液滤过治疗，具体如下：采用Baxter公司BM-25型连续性肾脏替代血液净化机治疗，经股静脉留置导管，置换方式为80%，每24 h更换1次滤器。首次剂量采用肝素15～25 U/kg，将活化部分凝血活酶时间维持在正常水平的2倍左右，之后以5～15 U/（kg·h）维持。置换液流量2 500～4 000 mL/h，置换量需超过60 L/d，血流量150～200 mL/min，根据患者病情调整相关设置指标。

1.3 观察指标与判定标准 （1）抽取两组治疗前、治疗后1周的清晨空腹静脉血5 mL，加枸橼酸钠抗凝处理后以3 000 r/min离心15 min后置于-20 ℃的冰箱中保存待检。采用双抗体夹心法检测患者白细胞介素-6（IL-6）水平;采用免疫色谱法检测降钙素原（PCT）水平;采用CF-10全自动电化学发光免疫分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，鄂械注准20182222395）检测氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。（2）采用德国PULSION公司脉搏指示持续心排血量（PiCCO）检测仪对患者进行持续监测，记录两组患者胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）以及肺血管通透性指数（PVPI）。（3）于治疗前、治疗后1周采用PL2000血气电解质分析仪（南京普朗医疗设备有限公司，苏械注准20162400650）测定两组患者肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]、乳酸（Lac）以及氧合指数（PaO2/FiO2）水平。（4）采用急性生理血学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评估患者治疗前、治疗后1周病情，量表分为急性生理性评分、年龄评分以及慢性健康状况评分，理论最高分为71分，分值越高则表示病情越严重。采用序贯器官衰竭评分（SOFA）评估两组患者预后情况，每日均需要评估SOFA评分，6个器官，各0～4分，5级评分制，当SOFA评分每日变化≥2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化。记录治疗前1 d及治疗3 d后的评分情况，其中得分越高則表示预后越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男28例，女12例;年龄21～85岁，平均（68.46±10.73）岁;并发疾病：急性肾衰竭24例，多器官功能衰竭16例;感染部位：肺感染13例，腹感染14例，胸腔感染13例。观察组男32例，女11例;年龄23～84岁，平均（69.83±11.13）岁;并发疾病：急性肾衰竭21例，多器官功能衰竭22例;感染部位：肺感染17例，腹感染16例，胸腔感染10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后炎性因子及心功能指标比较 治疗前，两组的炎性因子水平及心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且观察组的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后血流动力学指标比较 治疗前，两组的ITBVI、EVLWI、PVPI水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均较治疗前降低，且观察组各项水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后氧交换指标变化情况比较 治疗前，两组氧交换指标变化情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的P（A-a）O2、Lac水平均较对照组低，而PaO2/FiO2较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较 治疗前，两组的APACHEⅡ、SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的APACHEⅡ、SOFA评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

重症感染性休克具有极高的病死率，在疾病的早期会引起患者的微循环功能障碍以及脏器功能受损。临床更多通过基于抗生素、液体复苏以及血管活性药物等治疗方式，以降低患者的病死率及多器官功能障碍的发生率[6-7]。

间歇性高容量血液滤过作为连续肾脏替代治疗的新技术，其能够通过置换液输入量，提高患者体内的炎性因子、三酰甘油以及血液中细胞因子的清除效果，有利于促进患者的恢复，稳定机体内环境，降低炎性因子的反应程度，从而提高治疗的效果[8-9]。脓毒症患者机体内IL-6水平的上升，能够反映脓毒症的严重程度以及其预后，且文献[10-12]表明，IL-6水平的上升可提高感染性休克患者的病死率。降钙素原作为降钙素蛋白质的前体，其在正常人体中的含量较低，但在真菌、病毒等感染疾病中，PCT水平能够迅速上升。其在脓毒症的早期可作为预测感染的重要生物标志，有利于脓毒症早期的诊断[13-15]。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为心室前负荷及心功能的标志物，可以预测感染性休克患者是否诱发心衰，且还能够反映心脏的前负荷情况[12]。通过本探究结果显示，观察组治疗后的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均较对照组低（P<0.05），可提示间歇性高容量血液滤过应用于感染性休克患者可降低炎症因子水平，改善预后。EVLIWI能够反映感染性休克患者水肿的严重程度，针对该项指标的监测，能够了解在机械通气治疗时对患者肺部氧合的影响，间接预测患者的预后[16-18]，ITBVI可反映患者的心脏前负荷的容量信息[19-20]。本研究结果显示，观察组ITBVI、EVLWI、PVPI水平均低于对照组（P<0.05），提示了间歇性高容量血液滤过应用于感染性休克患者能够稳定患者血流动力学指标。此外，本研究结果还显示，观察组在治疗后的P（A-a）O2、Lac水平均较对照组低（P<0.05），而PaO2/FiO2较对照组高（P<0.05），且APACHEⅡ、SOFA评分均较对照组低（P<0.05），也提示了间歇性高容量血液滤过可改善患者肺泡动脉间氧交换，有利于患者预后恢复。

综上所述，间歇性高容量血液滤过应用于感染性休克患者中，可降低其炎症因子水平以及血管外肺水指数，且能够稳定患者血流动力学指标，降低序贯器官衰竭评分。

参考文献

[1]温慧兰，卢耀能，罗以娟，等.598例感染性休克患者疾病谱分析[J].中国病案，2018，19（1）：42-44.

[2]张健峰，张碧波.高容量血液滤过治疗重症感染性休克患者的疗效及安全性[J].现代中西医结合杂志，2018，27（19）：2068-2071，2166.

[3] Zha J J，Li C，Cheng G X，et al.The efficacy of renal replacement therapy strategies for septic-acute kidney injury：A PRISMA-compliant network meta-analysis[J].Medicine，2019，98（16）：e15257.

[4]朱伦刚，贾超，汪彦，等.高容量血液滤过在重症感染性休克治疗中的应用效果观察[J].内科急危重症杂志，2018，24（1）：38-41.

[5]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：7-13.

[6]徐飞，胡男彬.早期糖皮质激素联合连续血液净化治疗感染性休克的效果及对肺血管通透性指数、血乳酸水平的影响[J].贵州医药，2019，43（3）：410-412.

[7]张敏，赵平，薛露，等.高容量血液滤过对感染性休克所致ARDS影响的实验研究[J].国际呼吸杂志，2016，36（3）：175-181.

[8]袁伟峰，刘月娥，张梅，等.去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗感染性休克对患者血流动力学、血乳酸及CCr，FEH2O，FENa的影响[J].现代生物医学进展，2017，17（25）：4852-4855，4923.

[9]白玉龙，宁宗，杨舟，等.连续血液净化治疗感染性休克52例效果观察[J].广西医学，2016，38（5）：701-702.

[10] Geri G，Grimaldi D，Seguin T，et al.Hemodynamic efficiency of hemodialysis treatment with high cut-off membrane during the early period of post-resuscitation shock：The HYPERDIA trial[J].Resuscitation，2019，140：170-177.

[11]顾春生，金颖.血清PCT、hs-CRP、IL-6水平联合检测在烧伤早期伴发脓毒症患者病情评估中的应用价值[J].中国实验诊断学，2018，22（8）：1426-1427.

[12]杨斌，王锦权，陶晓根，等.影响感染性休克患者预后高危因素的临床研究[J].中华危重病急救医学，2019，31（9）：1078-1082.

[13]谢鸣峰.联合检测sTREM-1ESM-1和PCT在脓毒症早期诊断和预后临床价值[J].河北医学，2019，25（9）：1451-1455.

[14]乔增海，尚志博.乌司他丁对重症脓毒症患者血浆PCT、CRP水平的影响及对心肝肾的保护作用[J].河北医药，2018，40（8）：1172-1174，1179.

[15]胡玲玲.重癥肺炎合并脓毒症患儿血清PCT、Lac及内毒素的水平及意义[J].河北医药，2019，41（15）：2339-2341，2345.

[16]冶秀花，孙斌.血液灌注联合血液滤过对脓毒性休克患者血清细胞因子影响研究[J].山西医药杂志，2018，47（4）：422-424.

[17]王一凡，曾杰，付晶，等.血液净化治疗对感染性休克患者炎性损伤及氧代谢的影响观察[J].中华医院感染学杂志，2018，28（15）：2306-2309.

[18]张娟，黄智勇，谢荣裕，等.连续肾脏替代疗法血液净化在重症监护室感染性休克患者中的应用效果研究[J].中国医学装备，2018，15（11）：116-118.

[19]陈洋，符秋红.持续血液净化治疗对重症感染性休克患者淋巴细胞亚群的影响[J].检验医学与临床，2018，15（3）：409-411.

[20] Miao H J，Wang F，Xiong X，et al.Clinical Benefits of High-Volume Hemofiltration in Critically Ill Pediatric Patients with Severe Sepsis：A Retrospective Cohort Study[J].Blood Purification，2018，45（1-3）：18-27.

（收稿日期：2020-05-09） （本文编辑：刘蓉艳）